不同中医证型重症肺炎耐药菌分布与变化情况分析*

华胜毅 袁思成 周运航 芮庆林

（南京中医药大学附属医院，江苏 南京 210029）

重症肺炎是呼吸道感染基础上全身状态的恶化，多易合并多器官功能的受损，死亡率居高不下。目前临床上此类病患存在着年龄大、基础疾病多、身体基础状态不佳等特点，同时因为抗生素滥用与细菌微生物的不断变化，院内各种有创干预措施的增加，重症肺炎相关致病菌耐药性在不断增强，给疾病的治疗带来巨大的挑战性。中医药因其脏腑整体性、起效多靶点、内环境调整等特点，在遏制细菌耐药国家行动计划中得到重视［1］，同时中医药对相关耐药菌感染的研究正在不断深入［2］，主要认为此类病患存在着虚实夹杂状态，以正气虚损、气阴耗伤为主［3］，在此状态下，更易伏邪内固，总体以培固正气为本，强调补虚御邪［4］。本课题组在前期研究分析发现，针对未有耐药菌感染的相关肺炎，从治未病的角度发现及早的中医药干预，可以减少耐药的发生［5］，对于已发生耐药菌感染的情况，也能改善重症肺炎的预后［6-7］，并在临床上观察到中医体质偏虚的耐药菌感染更加明显，体质壮实的耐药菌感染治疗的预后相对更好。于是本研究选取明确的耐药菌感染的重症肺炎，分析与不同中医证型的关系，以探究临床规律，为临床中医药辨证论治提供一定的参考。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 诊断标准：重症肺炎西医诊断标准参照《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（2016年版）［8］诊断标准；中医诊断标准参考《社区获得性肺炎中医证候诊断标准（2011版）》［9］。纳入标准：符合重症肺炎的诊断标准；入院初次痰培养及药敏结果阳性，耐药菌为致病菌；依照辨证论治原则进行规范中药治疗。排除标准：反复多次入住呼吸、急诊、感染科与重症监护室者；住院时间＜10 d者；住院期间正在参加其他抗菌及耐药相关药物的临床试验患者。

1.2 临床资料 从江苏省中医院急诊中心住院资料中提取2016年6月至2021年12月入院诊断符合重症肺炎的住院患者共317例。收集患者痰培养病原学及药敏结果、中医证型分布及中医药治疗等情况。因本研究为匿名研究，未透露患者隐私，无须取得知情同意。

1.3 研究方法 收集病例：研究采取回顾性研究的方法，收集符合标准的江苏省中医院急诊中心住院重症肺炎病例。录入信息：住院首次所做痰培养及药敏结果、中医证型，再收集10 d后患者痰培养及药敏结果。痰培养要求：入院时痰标本采集前均要求患者漱口，后以咯出的深部痰液为主，而因为病情、意识原因等无法自主排痰患者，以负压吸痰采取深部痰标本。耐药程度界定：耐药为痰培养结果阳性，对0～2类抗生素存在耐药；多重耐药为药敏提示对≥3类抗生素耐药；泛耐药为对几乎所有抗生素耐药，但仍有1～2类敏感抗生素可选择使用；全耐药为药敏结果提示无敏感抗生素。

1.4 统计学处理 应用SPSS26.0统计软件。常规资料使用频数、百分率进行比较，计量资料数据中，正态分布以（±s）描述，偏态分布数据以中位数（四分位数间距）描述，以频数、百分率做描述性统计分析，组间比较计数资料采用检验。所有统计检验采用双侧检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 耐药菌情况 见表1。317例患者入院初次培养出致病菌共411株，其中以革兰氏阴性菌为主，占比77.86%，又以鲍曼不动杆菌为主，革兰氏阳性菌以屎肠球菌、葡萄球菌为主。

表1 耐药菌情况表［n（%）］

2.2 不同中医证型与耐药菌性质关系 可见317例重症肺炎中，以痰热壅肺与肺热腑实为主，其中邪陷正脱与热陷心包为危重状态，可见其革兰氏阴性菌的比例明显高于其他证型，差异具有统计学意义（P＜0.05），详见表2。不同中医证型与具体耐药菌的分布也存在不同，且差异具有统计学意义（P＜0.05），详见表3。将中医证型简化为虚实二分状态，比较发现不同状态之间耐药菌分布存在差异，且差异具有统计学意义（P＜0.05），详见表4。再比较虚实不同状态之间具体耐药菌的分布，发现差异具有统计学意义（P＜0.05），详见表5。

表2 中医证型与耐药菌革兰氏阴阳性质比较（n）

表3 中医证型与具体耐药菌分布比较（n）

表4 证型虚实与耐药菌性质比较（n）

表5 证型虚实与具体耐药菌分布比较（n）

2.3 中医证型与耐药程度相关性分析 可见危重状态下的邪陷正脱与热陷心包证型的全耐药情况比例高于其余证型，肺脾气虚与气阴两虚证型在泛耐药比例高于其余证型，而肺热、痰热证型在耐药与多重耐药方面比例更高，比较差异具有统计学意义（P＜0.05），详见表6。同时虚实证型之间比较，虚证泛耐药与全耐药比例高于实证，且差异具有统计学意义（P＜0.05），详见表7。

表6 不同中医证型耐药程度比较（n）

表7 虚实证型耐药程度比较（n）

2.4 不同中医证型辨证论治后10 d耐药程度变化情况比较 所有纳入研究的病患均在接受重症肺炎基础治疗后，结合中医药辨证论治，观察与第10日耐药程度情况，与第1日耐药程度比较，实证证型好转率高于虚证证型，恶化率低于虚证，差异具有统计学意义（P＜0.05），详见表8。具体证型也可见肺热腑实、痰热壅肺证型好转率更高，热陷心包、气阴两虚恶化率更高，差异具有统计学差异（P＜0.05），详见表9。

表8 虚实证型耐药程度变化比较［n（%）］

表9 不同中医证型耐药程度变化比较［n（%）］

3 讨论

本次研究发现我院急诊中心耐药菌感染的重症肺炎中，耐药菌以革兰氏阴性菌为主，以鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌为主要代表。革兰氏阳性菌则以屎肠球菌、溶血葡萄球菌、金黄色葡萄球菌为主；中医证型中，实证证型以痰热壅肺与肺热腑实为主，虚证证型以肺脾气虚、气阴两虚为主。比较发现，热陷心包、邪陷正脱证型中革兰氏阴性菌感染比例明显高于其余证型，同时虚证证型的革兰氏阴性菌感染比例高于实证证型。相应的实证证型革兰氏阳性菌感染比例高于虚证；进一步比较耐药菌耐药程度时，发现虚证证型的泛耐药、全耐药比例高于实证，具体证型也发现热陷心包、邪陷正脱的全耐药比例高于其余证型，而肺脾气虚、气阴两虚的泛耐药比例高于其余证型。依照中医分型后的中医院辨证论治10 d后，与第1次耐药菌药敏结果比较，实证证型的耐药程度减轻的比例高于虚证，相应恶化的比例虚证高于实证，具体恶化明显的证型为邪陷正脱、气阴两虚，此类规律与临床观察较为一致，值得临床进一步观察与思考。

病患中医证型是根据中医四诊信息整合、比较而得出的综合状态的体现，而耐药菌则根据病原体相应的特点而区分，而病患状态则是外来微生物病原体与机体内环境的共同作用的体现。因此，中医药针对耐药菌的论治理念在本质上是对病原体状态的一种包含，也是对于抗菌治疗的一种包含，但是相比之下缺乏更多的精准性，于是从中医传统角度深入观察分析，将病原学的诊断纳入中医四诊的范畴显得尤为重要。目前相关证型方面的研究正在不断深入［10-11］，研究发现老年性耐药菌肺炎中，不同耐药菌感染肺炎入院时的中医证候与不同病情转归之间存在差异［12-13］，若控制不佳，证型也可能不断恶化演变［14］。相关研究更多聚焦于证型的变化，有关于耐药铜绿假单胞菌肺炎的研究［15］发现早期以痰热壅肺证为主，中后期演变为肺胃热盛证与气阴两虚证。多重耐药菌肺部感染的中医证候以虚实夹杂证为主［16］，认为虚证多于实证，要素则以气虚、阴虚、痰浊、火热及瘀血为主，核心为正虚邪伏，与本次研究的结论相似。本次研究也侧面反映了正气虚损的状态是身体长久耗损的一个基本状态，在此过程中，病邪的不断侵袭与深入，而相对的药物的辅助作用相对缓慢，不论是对抗生素药物浓度的影响，还是中药汤剂的摄入，均较实证纠正得更加缓慢，所谓急则治其标，缓则治其本，也反映了人体脏腑之气、正气之本的难调之处，当以缓治。

本研究所存在的局限较多，耐药菌的影响因素众多，痰培养结果影响因素繁杂，本文以回顾性的角度分析，难以严格把控相关培养以及中医四诊的辨析，特别是对于重症肺炎的治疗措施众多，难以全面阐述。故本文只是单纯分析证型与变化的相关性，而不同证型之间为何存在耐药菌分布性质的差异，相关的机制待进一步的研究。