类似三尖瓣起源室性早搏于右室流出道消融成功一例

龚福汉 田野

室性早搏(简称室早)是临床常见的室性心律失常,在无器质性心脏病发生的室早患者中,约80%起源于右室,而又以右室流出道室早最常见,而三尖瓣环起源室早相对较少,其体表心电图有特征性变化[1－2],国内外均有文献报道通过体表心电图预测并在相应区域标测消融成功。从解剖位置看,三尖瓣环间隔部上部与右室流出道基底部毗邻,该处发生室早常难以区分是三尖瓣环起源还是右室流出道起源,而右室流出道间隔部中部起源室早与三尖瓣环起源室早形态有明显区别。笔者报道1例体表心电图表现为典型三尖瓣环游离壁起源室早,最后在右室流出道间隔中部标测消融成功。

患者男性,48岁,因“心悸2 个月”入院,院前多次心电图提示频发室早,未服用任何药物治疗,入院后心电图:频发室早三联律,呈完全性左束支阻滞,QRS波时限146 ms,Ⅰ、a VL导 联 呈R 型,aVR 呈QS 型,Ⅱ、Ⅲ、a VF 主 波 方 向 朝上,RⅡ振幅＞RⅢ,a VR 与a VL主波相反,a VL呈单向R 波,V1～V3呈rS型,移行导联在V3、V4导联(图1);查血清电解质、甲状腺功能、胸片、心脏超声均未见异常。

图1 体表十二导联心电图

根据入院查心电图示频发室早,结合患者有明显症状,经签署知情同意书后决定行射频消融治疗。充分完善术前准备,排除手术禁忌,于入院第3日经右侧股静脉途径行心腔内电生理检查及射频消融术,根据体表心电图推测室早起源于三尖瓣环九点半至十点钟方向,在CARTO 3标测系统引导下送入导航星NVISTAR 标测消融导管至右室构建三尖瓣环模型,并行室早激动标测,反复围绕三尖瓣环激动标测未发现室早明显领先于体表参考导联,故进一步沿右室至右室流出道标测,在右室流出道后间隔中部标测出室早明显领先体表27 ms(图2),于该处起搏其室早形态与临床型室早一致(图3),于该处30 W,55℃,功率模式放电消融5 s室早迅速消失(图4),巩固消融150 s,反复静脉滴注异丙肾上腺素及心室刺激未诱发出室早及室性心动过速,消融成功,随访1个月室早未复发。

图2 右室流出道室早激动标测

图3 靶点起搏标测图

图4 放电消融室早消失

讨论室早是临床常见的室性心律失常,最常起源于右室流出道,其次为左室流出道、房室环(三尖瓣环、二尖瓣环),左室间隔部、主肺动脉干等。根据体表心电图特征,可以预判室早起源部位,在心内膜标测时可以在预测部位区域精细标测寻找靶点,从而提高手术效率,缩短手术时间。对于三尖瓣环起源的室早心电图表现常有以下共性:①Ⅰ、a VL、V5～V6导联多数呈R 型,少数起源于前间隔或前侧壁者在a VL导联可呈qr或qs型;②三尖瓣环游离壁起源者V1～V3呈rS型,V4导联形态可多变,其胸前移行导联常在V3或V3之后;从三尖瓣环后侧壁→侧壁→前侧壁,其Ⅱ、Ⅲ、a VF导联的r(R)波逐渐增高,而S波逐渐变小,且r(R)波呈Ⅱ＞aVF＞Ⅲ[3]。从解剖学关系来看,三尖瓣环位于心脏的右前方、右室流出道的右下方,三尖瓣环间隔部起源室早主要与右室流出道基底部起源室早相鉴别[4],三尖瓣环间隔部与右室流出道基底部相连,其心电图可表现为类左束支传导阻滞图形,胸导联移行一般在V3或V3之后,Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、a VF导联为R 波,其主要的特征性变化在aVL 导联,其形态低平,可有rsr,、rs、r、qs或qr型,其振幅较低,显著低于右室流出道及三尖瓣环起源的室早的a VL 导联的振幅[5]。而起源于右室流出道间隔部的室早,其心电图表现与三尖瓣环起源有明显区别。起源于三尖瓣环的室早面向心尖及左室激动,故Ⅰ、a VL导联绝大多数为正向[6],而右室流出道起源的室早a VL导联几乎均为负向[7],故a VL 导联是目前鉴别右室流出道和三尖瓣环起源的主要参考导联。然而本例心电图a VL导联为正向,QRS波时限大于140ms,肢体导联QRS波有切迹,所有导联表现均符合Tada等[1]及韩冰等[6]报道的三尖瓣环游离壁侧起源室早,从心电向量分析,本例患者消融靶点远离于三尖瓣环间隔部及右室流出道间隔部应该在三尖瓣环游离壁前上缘。

基于本例心电图表现,手术过程中手术者首先在三尖瓣环进行标测,重点是标测游离壁前上缘,但最终在右室流出道间隔中部寻找到激动最提前靶点,并消融成功。本例标测消融成功靶点在右室流出道,但其心电图表现却与常见右室流出道起源心电图有明显差异,消融靶点与三尖瓣环并非解剖毗邻,出现此种情况需考虑是否有心脏结构解剖变异? 然而心脏超声及三维模型未发现有解剖关系异常及房室结构异常;其次是否在右室流出道间隔部和三尖瓣环游离壁之间存在快速或优先传导纤维? 临床上常见右室流出道与左室流出道之间存在快速或优先传导纤维,导致体表心电图定位常不准确,然而存在这一情况是左右室流出道间存在解剖毗邻关系,它们之间存在快速或优先传导纤维,使其起源点与出口不同,但这都建立在解剖相邻的关系之上,容易理解。国内有报道右室流出道心电图表现在三尖瓣环标测消融成功个案报道[4],该个案中患者心电图表现为右室流出道基底部,与三尖瓣环接近,存在明显解剖毗邻关系,因此通过标测鉴别不难。然而在本例患者中,其右室流出道间隔中部与三尖瓣环游离壁并非解剖毗邻,用优先传导纤维来解释此现象并无充分理论依据[8],目前国内外尚未有报道三尖瓣环起源心电图表现在右室流出道间隔中部标测消融成功案例报道,其中原因有待进一步探讨证实。

本病例也提示:体表心电图室早形态可以为消融靶点提供初步定位依据,最终仍需要密切结合激动标测结果及消融靶点上的电位特征来确定靶点位置。