CO2激光浅削联合光动力疗法治疗面部日光性角化病的疗效与安全性探析

日光性角化病（Actinic keratosis，AK）多因长期日晒导致头面部、手部等暴露部位上皮鳞状细胞非典型增生，癌变风险增加，表现为红褐色或灰白色角化性丘疹，表面粗糙，可见鳞屑

。其传统治疗方法有激光、冷冻、手术切除等，但创伤较大，易遗留瘢痕、色素沉着斑或色素缺失，且复发率较高，近年来国内外学者发现光动力疗法（Photodynamic therapy，PDT）具有创伤小、疼痛感低、不受皮损面积大小影响的优点，但复发率仍可达14.3%

。PDT治疗时增厚的皮损角质层不利于5-氨基酮戊酸（5-Aminolevulinic acid，5-ALA）等光敏剂进入体内转化为原卟啉Ⅸ（PpⅨ），选择性杀伤增生活跃的细胞

。而激光可灼烧皮肤，减少角质层厚度，故笔者团队猜测激光联合PDT治疗可提高AK患者疗效。为进一步探索适合AK患者的治疗方法，笔者团队对笔者医院收治的66例AK患者进行前瞻性分析，结果如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料：共纳入笔者医院2018年1月-2020年1月收治的66例面部AK患者，男36例，女30例；年龄33～78岁，平均（54.16±9.03）岁；病程7个月～9年，平均（2.71±0.85）年；皮损大小为0.4 cm×0.6 cm～5.9 cm×9.7 cm。按照随机数字分组法分为试验组（

=33）和对照组（

=33）。两组年龄、病程、皮损直径、皮损部位、Olsen分级等一般资料比较，差异无统计学意义（

＞0.05），可进行对比，见表1。本研究已上报笔者医院医学伦理委员会并获批。

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1.2 纳入标准：①所有患者均经组织学病理证实为AK；②皮损均位于鼻部、眼周或面颊等部位；③均自愿加入本试验并签署知情同意书。

1.3 排除标准：①哺乳期、妊娠期或有明显光敏史者；②合并严重肝肾功能不全、心脑血管疾病、糖尿病、肿瘤或精神异常者；③治疗前2周使用糖皮质激素、免疫抑制剂等治疗者。

1.5.2 Olsen分级

:AK皮损轻度，可触及为1级；AK皮损厚度中等，易触及为2级；AK皮损过度角化肥厚为3级。

1.4 方法：对照组仅予以光动力疗法治疗，而试验组在对照组基础上联合CO

激光浅削治疗。

日光性角化病是常见的皮肤癌前病变，可分为肥厚型、萎缩型和原位癌样型，好发于频繁接触紫外线者，临床表现为红色、褐色或灰白色斑疹，常伴有鳞屑、过度角化或增生等，病程缓慢，若不及时治疗，可恶化为鳞状细胞癌

。何文丽等

学者研究指出：在受到外界紫外线等刺激时，Wnt/β-catenin信号通路异常，导致细胞中Fas、FasL等细胞凋亡相关基因及p53过度表达，且基质金属蛋白酶MMP-2增加，进而DNA胸苷二聚体增多，抑制上皮细胞凋亡，最终形成AK。近几年兴起的光动力疗法（PDT）是通过光敏剂促进异常细胞凋亡，操作简单，疗效较好，但仍有较高复发率

。增厚的皮肤角质层是影响光敏剂吸收效果的主要阻碍，而激光可削减角质层厚度，两者联合有望获取更佳疗效。故笔者团队对笔者医院的66例AK患者进行相关研究，以探索一种疗效与安全性均更佳的治疗方式。

独立撰写、主编或参编30余本专著或教材，已出版的主要著作有《证券史与证券税制研究》《德国财政税收制度研究》《财政与会计关系史比较研究》《中国财政通史——五代两宋》《财政源流关系研究》《中国财政通史（第十卷）中华人民共和国财政史》（下册）《代表谈财政》《代表谈审计》《中国公车改革之路》《社群运营》等，在《经济日报》（理论版）《人民日报》《财贸经济》《财政研究》《税务研究》等杂志发表论文70余篇。承担财政部、教育部、国家统计局等单位课题十余个。有十余篇文章或课题获奖或被人大复印资料全文转载。

1.5 观察指标：随访3个月，评估两组疗效、并发症发生情况和患者满意度。

1.5.1 疗效标准

：痊愈为皮损完全消失，仅遗留色素沉着或色素缺失，随访期间无复发；显效为皮损面积缩小50%～99%；无效为皮损面积缩小小于50%、无明显变化或随访期间复发。总有效率=（痊愈+显效）例数/总例数×100%。并发症包括红肿、疼痛、红斑、色素沉着或色素消失、瘢痕等。

2.2 两组满意度比较：试验组患者的总满意率显著高于对照组，差异有统计学意义（

＜0.05），见表3。

1.1.3 主要试剂。1,1-二苯基-2-三硝基苯肼(DPPH,Sigma-Aldrich,USA),2,2-联氨-二(3-乙基苯并噻唑啉-6-磺酸)二铵盐(ABTS,东京化成),其他试剂均为分析纯(成都科龙)。

1.5.3 患者总体满意度分值范围为1～4分，其中非常满意为4分，满意为3分，一般满意为2分，不满意为1分

。总满意率=（满意+非常满意）例数/总例数×100%。

1.5.4 随访：两组患者随访截止时间为2020年5月，以门诊、电话等方式随访3个月，期间均无失访病例。

2 结果

2.4 影响患者疗效的COX回归分析：多因素COX回归分析显示，年龄≥65岁（

=1.172）、Olsen分级（

=2.535）是影响患者疗效的危险因素，激光+光动力疗法（

=0.339）是影响患者疗效的保护因素，见表4。

假设一训练的输入向量为 X=（x1，x2，x3，…，xn）T，期望输出为 Y= （y1，y2，y3，…，yn）T，实际输出为 Y′=（y1′，y2′，y3′，…，yn′）T。

依老婆，直接打的去市医院。而我则强烈反对，只同意就近去区医院。争执结果，老婆妥协。我们便就近去了区医院。

2.2 1月龄婴儿睡眠状况 重庆市区1月龄婴儿平均睡眠总时间为(14.47±2.13)h。白天、夜间睡眠总时间分别为(6.80±2.47)、(7.67±1.97)h。就寝和晨醒平均时间为(22:37±1.44)时和(6:11±1.82)时。平均入睡潜伏期为(26.41±20.55)min。夜醒平均次数为(2.30±0.88)次。不同性别婴儿白天睡眠总量、夜间睡眠总量、入睡潜伏时间、就寝时间、晨醒时间、夜醒次数均差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.3 两组并发症比较：两组患者在治疗后均存在不同程度的水肿、红斑、色素沉着、疼痛，经冰敷、防晒、药物涂抹等对症处理后，均得以缓解，且不遗留瘢痕。其中试验组红肿2例，红斑1例，色素沉着1例，轻微刺痛3例，总并发症发生率为21.21%；对照组红肿1例，红斑1例，色素沉着2例，轻微刺痛2例，总并发症发生率为18.18%。两组患者并发症情况比较，差异无统计学意义（

=0.096，

＞0.05）。

2.1 两组疗效比较：试验组患者总有效率为100.00%，明显高于对照组的81.82%，差异有统计学意义（

＜0.05），见表2。试验组典型病例见图1。

3 讨论

对照组：常规消毒后用复方利多卡因乳膏（同方药业集团有限公司，规格：每克含丙胺卡因25 mg与利多卡因25 mg，国药准字H20063466）局麻，再将5-氨基酮戊酸（5-ALA）（上海复旦张江生物医药股份有限公司，规格：118 mg，国药准字H20070027）与0.9%氯化钠溶液混合成20%水溶液，涂于皮损部位及其周围1.0 cm皮肤上，用黑色塑料膜封包3～4 h。随后，用光动力红光治疗仪照射20 min，波长为633 nm，能量密度为100～150 J/cm

，1次/周，连续治疗4次，术后应及时予以局部冷敷减轻烧灼感。

试验组：先予以CO

激光浅削预处理，再进行光动力治疗。患者皮损部位消毒及用复方利多卡因乳膏局麻后，使用超脉冲点阵CO

激光治疗仪（美国科医人公司）对皮损部表面干燥黏着性鳞屑、不规则角化性丘疹烧灼，边烧灼边擦拭，直到将皮损表面干燥黏着鳞屑及不规则角化性丘疹清理干净为止（能量设置为60～100 mJ，频率40～100 Hz）。随后，采用光动力治疗，具体操作及疗程同对照组一致。结束后给予金霉素软膏涂抹，每天2～3次，直至创面愈合。治疗后1周内注意创面避水。

PDT疗法的作用机制是5-ALA等光敏剂被细胞吸收后，在特定光线作用下，实现了基态-激发态-单重态-三重态的转变，三重态光敏剂将能量传递至邻近组织或单重态光敏剂直接发射荧光生成大量活性氧，损伤邻近组织细胞结构，促使其死亡

。而CO

激光设置特定能量和密度值后，可通过局灶光热性作用原理形成多个显微热损伤区，区内皮损皮肤角质层剥脱，弥补PDT疗法光线穿透性有限的不足，且可刺激胶原再生，促进皮肤自我恢复，同时对区外正常皮肤影响较小，加快治疗进程

。

本试验中，CO

激光+PDT疗法（

=0.339，95%

：0.171～0.882，

=0.001）是影响患者疗效的保护因素，与Steeb T等

学者研究结论一致。CO

激光通过高能量的CO

光束高温碳化和气化AK患者皮损部位，降低角质层厚度，促进皮肤吸收5-ALA，进而在足够波长的红光或蓝光作用下，两者反应与线粒体中生成内源性光敏剂PpIX，释放大量氧自由基、单线态氧等，促进异常活跃细胞的凋亡，而对正常组织无作用

。同时激光高温灼烧使皮肤局部红肿，患者产生烧灼感、疼痛感。PDT治疗增加的PpIX对细胞膜及血管内皮细胞具有破坏作用，毛细血管扩张，组织液渗出，患者产生不同程度的水肿

。一般术后及时予以冰敷等措施可减轻并发症程度。本试验中，两组患者并发症情况无明显差异。

试验组患者总满意率显著高于对照组，说明CO

激光+PDT联合治疗可获得较高的患者满意度。患者增厚的角质层不仅阻碍细胞吸收光敏剂，而且减少PDT光线到达皮肤的深度，而CO

激光可灼烧皮损部位，降低角质层的影响。其与PDT疗法结合可有效促进皮损部位细胞死亡，疗效更佳，患者总体满意情况亦更佳。

多因素COX回归分析显示：年龄≥65岁（

=1.172，95%

：1.055～2.927，

=0.031）、Olsen分级（

=2.535，95%

：4.343～6.790，

=0.008）是影响患者疗效的危险因素，这与肖丽等

学者研究结论相似。Olsen分级主要是依据皮损厚度进行分级，皮损厚度越大，角质增生肥厚，越不利于5-ALA等光敏剂渗透入体内，单次清除皮损率下降，需经多次治疗，也增加了癌变风险

。老年患者DNA损伤增加及DNA修复能力下降，更易患严重AK，甚至癌变，致疗效不佳。

燕麦品种为青燕1号(Avena sativa cv．Qingyan No.1),光叶紫花苕(Vicia villosa var.glabrescens)来源于当地生产的种子，青贮玉米品种选用胜玉5号(富源县胜玉种业有限公司生产)。用于轮作的面积2 hm2，选用西杂架子牛为试验动物。

本研究为单中心、前瞻性研究，实验样本量仅为66例，误差可能性较大，且对皮损严重程度进行临床分级主观性较强，与其病理分级和皮肤镜分级存在较大误差，故还需要广大学者及临床工作人员进一步进行更大样本量的前瞻性、多中心性研究，以探索更高疗效和更安全的AK治疗方式。

综上所述，相比光动力疗法，CO

激光浅削联合光动力疗法可更有效治疗面部AK，提高患者总体满意度，且不增加并发症发生率，可临床推广应用。

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