左心耳血流速度对非瓣膜性心房颤动患者左心耳血栓形成的预测价值评估

郭楚娴，杨龙，张敏，霍照美，何炯红，杨英，欧巧巧，田龙海，田野

心房颤动（房颤）可导致左心房收缩不协调、左心房及左心耳血流状态异常。根据房颤是否合并二尖瓣中-重度狭窄和（或）机械瓣置换术史，可将其分为瓣膜性房颤和非瓣膜性房颤（NVAF）[1]。左心耳（LAA）是一个结构和功能复杂的左心房附属器官，其收缩特性和内分泌功能可有助于调节心脏血流动力学的变化和维持内环境稳态[2]。据统计，NVAF 患者发生血栓栓塞事件的栓子90%以上源于LAA[3-4]。既往研究报道LAA 血栓形成的影响因素众多[5-10]，LAA 血流速度也是其预测因素之一[11]，但其预测LAA 血栓形成的最佳截断数值有较大的差异（0.35～0.55 m/s）[11-13]，故本研究拟就LAA 血流速度对于NVAF 患者LAA 血栓形成的临床预测价值及其最佳截断流速进行探讨。

1 资料与方法

1.1 研究对象

连续入选2016 年5 月至2021 年10 月就诊于贵州省人民医院确诊房颤的患者，经筛选后纳入研究485 例。

纳入标准：（1）符合2019 年美国心脏病学会/美国心脏协会/美国心律协会发布的房颤管理指南中的房颤诊断标准[1]；（2）就诊期间已行经食道超声心动图（TEE）检查。

排除标准：（1）合并二尖瓣中-重度狭窄和（或）机械瓣置换术史；（2）合并甲状腺功能亢进症、甲状腺功能减退症、风湿性心脏病史；（3）行TEE 检查时未同时测量LAA 充盈速度及排空速度；（4）既往行经皮LAA 封堵术、外科LAA 结扎术或切除术。

1.2 资料收集

1.2.1 基线资料

收集患者的基线资料，包括人口学特征，如年龄、性别、房颤类型（阵发性、持续性）、房颤病程（精确到月），高血压、糖尿病、冠心病、血脂异常、脑卒中/短暂性脑缺血发作（TIA）等合并症。计算CHA2DS2-VASc评分，脑卒中高危定义为男性≥2分、女性≥3 分[1]。

1.2.2 辅助检查指标

收集患者的TEE 检查诊断（LAA 血栓形成、LAA 未见血栓）、LAA 充盈速度、LAA 排空速度；整理经胸超声心动图报告，记录左心室射血分数（LVEF）、左心室舒张末期内径（LVEDD）和左心房内径（LAD）结果。

1.3 分组标准

以TEE 结果为金标准，据诊断报告提示有无LAA 血栓形成将纳入研究组的NVAF 患者分为LAA血栓组（n=74）及LAA 无血栓组（n=411）。

1.4 统计学方法

通过SPSS 20.0 软件进行统计分析，计量资料进行正态性检验，符合正态分布的计量资料用均数±标准差表示，组间比较采用两独立样本t检验；偏态分布的计量资料用中位数（P25，P75）表示，组间比较采用非参数检验。分类资料采用例（%）表示，组间比较采用χ2检验。采用多因素Logistic 回归分析探讨LAA 血栓形成的独立预测因素。以TEE 结果为金标准，绘制LAA 充盈速度预测LAA 血栓形成的ROC 曲线，并计算AUC；采用约登指数的最大点作为预测LAA 血栓形成的最佳截断流速，计算最佳截断流速对应的灵敏度及特异度。P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的基线资料比较（表1）

表1 LAA 血栓组和LAA 无血栓组患者的基线资料比较 [例(%)]

本研究共纳入485 例NVAF 患者，其中LAA血栓组74 例（15.3%）、LAA 无血栓组411 例（84.7%），两组间年龄、性别、房颤类型、房颤病程、CHA2DS2-VASc 评分高危、高血压、糖尿病、冠心病、血脂代谢异常、脑卒中/TIA 事件的比较差异均无统计学意义（P均＞0.05）。LAA 血栓组较LAA 无血栓组的LAD [38（33，43）mm vs.35（30，39）mm]、LVEDD [48（45，50）mm vs.46（43，49）mm]均增大（P均＜0.01），而LVEF [58（50，63）% vs.61（58，65）%]、LAA 充盈速度 [0.42（0.34，0.63）m/s vs.0.54（0.45，0.66）m/s]、LAA 排空速度 [0.45（0.36，0.59）m/s vs.0.53（0.43，0.65）m/s]均降低（P均＜0.01）。

2.2 LAA 血栓形成相关预测因素的多因素Logistic 回归分析（表2）

表2 LAA 血栓形成相关预测因素的多因素Logistic 回归分析结果

将表1 中P＜0.05 的指标列为自变量，以LAA是否存在血栓为因变量，进行多因素Logistic 回归分析。结果显示，校正混杂因素之后，LVEDD、LAA 充盈速度为NVAF 患者LAA 血栓形成的独立预测因素，其中LAA 充盈速度为最强独立预测因素（OR=19.264，95%CI：1.386～267.719，P=0.028）。

2.3 LAA 充盈速度对LAA 血栓形成的预测价值（图1）

图1 LAA 充盈速度预测LAA 血栓形成的ROC 曲线

以TEE 诊断结果为金标准，绘制LAA 充盈速度预测LAA 血栓形成的ROC 曲线。结果显示，LAA 充盈速度的ROC 曲线下面积为0.635（95%CI：0.556～0.715，P＜0.01），LAA 充盈速度的最佳截断流速为0.43 m/s，此时LAA 充盈速度对LAA 血栓形成预测的灵敏度为51%、特异度为78%。

3 讨论

本研究发现，LVEDD、LAA 充盈速度为NVAF患者LAA 血栓形成的独立预测因素，但LAA 血栓组及LAA 无血栓组患者LVEDD 的中位数（P25，P75）均位于正常参考值范围[48（45，50）mm vs.46（43，49）mm]，LVEDD 作为LAA 血栓形成的独立预测因素（OR=0.947，95%CI：0.898～0.999，P=0.046）虽然具有统计学意义，但缺乏临床意义。因此，本研究仅LAA 充盈速度作为LAA 血栓形成的独立预测因素（OR=19.264，95%CI：1.386～267.719，P=0.028）具有实际临床意义。绘制ROC 曲线显示，LAA 充盈速度＜0.43 m/s 可预测NVAF 患者LAA 血栓形成，其灵敏度为51%，特异度为78%（AUC=0.635，P＜0.01）。结合上述结果可以认为，LAA 充盈速度对于LAA 血栓形成具有一定的预测价值（P＜0.01），LAA充盈速度＜0.43 m/s时，需警惕LAA 血栓形成。

LAA 的血流频谱具有其特征性。窦性心律时，可检测到向上的双峰曲线充盈波及向下的双峰曲线排空波。LAA 充盈波由LAA 弹性回缩及左心房室压力差消失时肺静脉充盈左心房及LAA 组成[14]。LAA排空波可分为舒张早期时相及舒张晚期时相，舒张早期时相的形成与二尖瓣开放后左心房压力下降以及左心室扩张对LAA 形成的侧壁外部压力有关[15]；舒张晚期时相则与LAA 收缩力相关，该时相在LAA排空功能中占主要作用[16]。目前大多文献报道LAA充盈速度及LAA排空速度与LAA血栓形成相关[17-19]。本研究中，LAA 血栓组与LAA 无血栓组的LAA 充盈速度、排空速度差异均具有统计学意义，但是多因素Logistic 回归分析显示二者仅有LAA 充盈速度是LAA 血栓形成的独立预测因素，这与袁伟等[20]的研究结论一致，但具体机制不清，考虑与患者入选抽样误差、TEE 对LAA 血栓形成的判断及LAA血流速度测定存在系统误差相关。

LAA 是原始左心房形成肺静脉开口时逐渐发育的附属结构，其内表面凹凸不平，排列有丰富的梳状肌结构，并呈长管状附着在左心房前端及上部[21]。窦性心律时，LAA 有其自主的舒缩功能，能够缓解左心房压力并辅助左心室充盈；LAA 血液呈层流状态，血小板处于血流中间，可有效减少血小板与血管内皮接触。但是房颤患者心脏舒缩功能紊乱、局部心肌收缩不协调，在左心房、LAA 内的血液呈湍流状态，这将增加血小板与血管内皮的接触机会，血小板激活并增加LAA 血栓形成风险；且LAA 内复杂、凹凸不平的梳状肌结构可导致血流速度减低甚至瘀滞，促进LAA 血栓形成[22]。因此，房颤状态下，LAA 血流速度改变是LAA 血栓形成的重要功能因素[23]。本研究发现，LAA 充盈速度＜0.43 m/s可预测LAA 血栓形成，但LAA 血栓形成后，其机械阻塞作用可能会对血流产生影响。关于LAA 血流速度对血栓形成预测价值的真实性是否受LAA 血栓的干扰，目前未见相关报道。

此外，既往研究显示，TEE 作为检测LAA 血栓的金标准，其灵敏度和特异度分别为92%及98%[24]，但TEE 对于LAA 内小血栓及侧叶内血栓的检出灵敏度欠佳[25-26]。且Wu 等[27]完成的一项涵盖59 项研究的Meta 分析中指出，LAA 血流速度减慢所导致的血液淤滞及凝血系统激活在LAA 血栓形成中可能发挥了重要作用，LAA 流速减低的患者形成LAA血栓的风险更大。据本研究结果，对于行TEE 检查未发现血栓、但LAA 充盈速度＜0.43 m/s 的NVAF患者，需警惕LAA 小血栓或侧叶内血栓形成。

本研究存在以下局限性：（1）是一项单中心、回顾性研究，纳入研究的患者均可耐受行TEE 检查，故存在人群选择偏倚；（2）未纳入LAA 开口面积、LAA 射血分数进行分析；（3）本研究中的NVAF 患者多为阵发性房颤（62.3%），行TEE 检查时可能有部分患者为窦性心律，而另一部分为房颤心律，窦性心律状态下行TEE 检测对LAA 血流速度的判断与房颤发作时相比有明显差异，这可能影响整体结果的评估。

综上所述，本研究认为，LAA 充盈速度是LAA血栓形成的独立预测因子，LAA 充盈速度＜0.43 m/s对于NVAF患者LAA血栓形成具有一定的预测价值。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突