医院静脉调配中心医嘱审核中不合理用药因素分析

顾靓

215500 常熟市中医院(常熟市新区医院)静脉调配中心，江苏常熟

静脉调配中心是医疗机构采用集中调配以及供应静脉用药的区域，是指符合国际标准，依据药物的特性设计操作环境，经过药师审核处方并由专业的药剂师按照标准流程进行全静脉营养等药物的配置，为临床患者提供优质的产品和服务[1]。随着等级医院评审的需求，我国静脉用药的调配工作发展迅速，已成为当前医院药学的热点。静脉调配中心完善了传统的配药模式，药物的配置在医院药师的指导下通过严格的摆药、审核、配制的流程，并严格遵循院内的规章制度，确保了静脉用药的安全性，提高了配药人员的专业性[2-3]。由药师负责静脉用药集中调配医师医嘱的审核、打印药单将不合理的医嘱进行登记并与医师及时沟通。静脉调配中心药师对不合理医嘱进行汇总分析，及时发现不合理医嘱，减少临床用药的错误医嘱，为保证医院用药的安全提供有力的参考。本研究分析了医嘱中的不合理用药因素，现报告如下。

资料与方法

选取2020年1-12月常熟市中医院静脉调配中心进行人工医嘱审核的5 396 条医嘱为研究样本，分析不合理医嘱的产生因素。所有静脉调配中心医嘱均来源于审方药师的工作日志。静脉调配中心工作人员年龄22～48岁，平均(31.24±1.24)岁；工龄1～26年，平均(4.24±1.12)年；2020年1-12月无离职、无调动。

方法：人工审核并结合临床药品说明书、《临床用药须知》以及《临床静脉用药调配与使用指南》等，对不合理医嘱包括超剂量、配伍禁忌、溶媒品种不适宜、给药频次不适宜、溶媒量不适宜等进行回顾性的统计分析，记录不合理用药类型的产生原因[4]。静脉调配中心在审核过程中对医嘱进行逐条审核，当药师发现不合理医嘱时，及时与医师进行电话沟通，并告知医师进行医嘱修改，修改确认无误后再次执行医嘱调配，若医师无故拒绝修改医嘱，静脉调配中心药师可拒绝调配。

结 果

不合理用药医嘱分布情况：我院静脉调配中心2020年1-12月人工医嘱审核5 396条，其中不合理医嘱78条。见表1。

表1 不合理用药医嘱分布情况

溶媒品种不适宜具体情况：常见的溶媒品种不合理医嘱共24条，其中静脉用药中头孢地嗪错误溶媒5条、泮托拉唑错误溶媒4 条、血必净错误溶媒3 条、复合辅酶错误溶媒3 条、0.9%氯化钠错误溶媒3 条、奥利沙铂错误溶媒2 条、丙氨酰谷氨酰胺错误溶媒2 条、间苯三酚错误溶媒2 条、多烯磷脂酰胆碱错误溶媒1条。见表2。

表2 溶媒品种不适宜具体情况

讨 论

不合理用药医嘱的产生原因有诸多方面，既有医疗工作人员的主观因素，又有客观因素。正确有效的医嘱对患者治疗疾病具有重要作用。为有效降低不合理医嘱的数量及减少药物不良反应的发生概率，减轻患者的经济负担，并有效控制医院的医疗资源，静脉调配中心的工作人员应加强医嘱的内容审核，并提升自身的业务水平。由于医疗药物的品种和剂型不断增加，联合用药较为普遍，审方药师的责任尤为重要。通过静脉调配中心审方药师对医嘱的逐条审核，避免了医生和护士由于自身药学专业知识欠缺而导致的不合理用药问题[5]。当审方药师在发现不合理医嘱时，通过电话与临床医生沟通，提出合理用药的建议。本研究结果显示，超剂量、配伍禁忌、溶媒品种不适宜、给药频次不适宜、溶媒量不适宜为不合理医嘱产生的直接因素。

超剂量的使用药物并不会提高患者治疗的效果，超剂量用药指超过说明书规定剂量的用药。本文中超剂量医嘱有13 条，如老年人使用注射用泮托拉唑的剂量为≤40 mg/d，而临床医师常忽略患者年龄，增加药物的使用剂量至80 mg；头孢他啶在＞65 岁老年人的剂量≤3 g/d，临床医师开医嘱时常使用至4 g/d；华蟾素注射液的使用剂量为10～20 mL/次，临床医师开医嘱时使用40 mL/次。超剂量用药会导致患者肝、肾功能受损，增加不良反应发生的概率[6]。医生为了提高治疗效果，未按照说明书中规定的给药剂量开医嘱，单次给药超剂量或增加患者用药的频次，超过了药物单日最高剂量，增加了患者用药后不良反应的发生率。同时，身体内长时间的药物留置，影响了患儿或老年患者身体功能，还会增加特殊人群的用药不良反应。具体原因为医生或护理人员缺乏药品正常治疗剂量知识[7]。当静脉调配中心在接受医嘱人工审核后仔细审核药品剂量的使用情况时，若发现超剂量用药时，及时与临床医师进行电话沟通，通知临床医师进行修改，确认无误后再执行医嘱，临床医师若不配合，静脉调配中心药师可拒绝调配。

本次研究发现配伍禁忌7 条。配伍禁忌是指临床用药在体外配伍，直接或间接地发生物理性或化学性的相互作用，影响药物的疗效或发生不良反应。当临床使用多种静脉注射液时，若出现配伍禁忌，则会降低药物疗效或失效，严重还会产生药物的不良反应。如脂肪乳注射液不能作为浓缩电解质的载体，但临床医师在开医嘱时会出现加入氯化钾的情况，这可能会影响乳液的稳定性。随着我国医疗技术的不断发展，中药注射液在临床应用普遍，但中药成分较为复杂，在与其他药物配伍过程中会出现反应，对患者造成的损害难以检测。如艾迪注射液的说明书中明确表明不可与其他药物混合使用，但临床医师在开医嘱时会用胰岛素或氯化钾配合治疗。因此，降低了艾迪注射液的安全性，增加了临床不良反应的发生概率。由此可见，静脉调配中心应加强中药注射液的审核，避免产生不良反应。

溶媒品种不适宜：当药物与不适宜的溶媒品种进行配伍，会使药物制剂本身的物理性质发生改变，出现浑浊、变色或药效降低，从而失去药物本身的药理活性，影响患者的治疗效果。当前，注射用药制剂的说明书中对稀释溶剂明确规定，如泮托拉唑注射液应用氯化钠注射液稀释，蔗糖铁及血必净用0.9%氯化钠稀释。

本次研究静脉调配中心不合理医嘱给药频次不适宜6 条，给药频次不适宜产生原因主要是由于抗菌药物使用较为广泛。如β-内酰胺类抗生素为时间依赖性抗菌药物，其杀菌作用取决于血药浓度超过最低的抑菌浓度的时间，当给药间隔时间使血药浓度高于最低抑菌浓度的持续时间少于50%～60%时，则会降低β-内酰胺类抗生素的抗菌效果。拉氧头孢正确的给药频次为2 次/d，0.5～1.0 g/次，而临床医师在开医嘱过程中将给药方式调整为1 次/d，2 g/次。这不仅影响了抗菌消炎的效果，还会增加患者不良反应的发生，也不符合药物代谢动力学的原理和特点，延长了二次给药的时间间隔，降低了治疗期间有效血药浓度，影响了治疗效果。产生原因为临床医师缺少药物代谢动力学的知识，在给药时间和剂量上缺少经验，部分工龄较长的医师注重疾病的诊断和治疗，忽视药学知识，凭个人经验下达医嘱。因此，静脉调配中心在审核过程中应加强医嘱给药频次的审核。

本次研究溶媒量不适宜28 条。溶媒量规格选择过大或过小，会影响药物浓度和静脉滴注的时间，增加药物不良反应的发生概率。静脉输液是患者在进行疾病治疗中重要的临床治疗方式，溶媒量的选择也是输液治疗的关键，药物治疗前需使用溶媒溶解稀释，稀释后方可静脉滴注，起到治疗效果。选择错误的溶媒量则会影响患者的治疗效果，还会影响输液的质量，可能导致注射液发生混浊沉淀，加重不良反应发生的概率。如盐酸万古霉素在溶解稀释时浓度应≤5 mg/mL，滴注时间＞60 min。若浓度过高或滴注的速度过快会出现血栓性的静脉炎、荨麻疹样等变态反应。吉西他滨正确溶媒规格为0.9%的氯化钠100 mL，而临床医生下达医嘱时将吉西他滨的溶媒规格更改为0.9%氯化钠250 mL，且说明书的滴注时间为30 min，溶媒剂量的增加延长了静脉滴注的时间，增加静脉滴注时不良反应事件的发生概率。

综上所述，临床医师及科室护理人员对药物基础知识掌握欠佳，通过静脉用药调配中心审方药师对不合理医嘱进行人工审核，可有效减少临床不合理用药的产生，并提高药物的精准治疗水平，为患者提供保障。进一步提高患者的用药安全性和有效性，减少医疗纠纷，同时体现常熟市中医院以患者为中心的药学服务理念，提高医院的临床医疗质量以及管理水平。