腹主动脉钙化评分和血清PLR、MLR在维持性血液透析患者心脑血管事件中的预测价值

胡闪闪，杨 焕，王南南，李晨祥

(亳州市人民医院肾内科，安徽 亳州 236800)

维持性血液透析(MHD)主要应用于慢性肾病患者的治疗中，心血管疾病是其治疗过程中的重要并发症，且常伴有免疫系统的慢性激活和持续性炎症反应，具有较高的病死率[1]。美国肾脏数据系统的资料[2]显示，血液透析患者的年病死率为25%，且其中近50%的患者死于其心血管并发症。心血管事件(CVD)包括需要住院治疗的心肌梗死、心力衰竭、不稳定型心绞痛和中风[3]。有研究[3]表明，血管钙化在CVD发生发展中起重要作用，包括钙磷代谢失衡、微炎症状态、蛋白质-能量营养不良、贫血、氧化应激、内皮功能障碍等都是影响CVD发生的因素。

慢性肾病是世界范围内重要公共卫生问题之一，其发病率逐年上升[4]。慢性肾病患者常伴有炎症反应，可能与多种因素包括尿毒症毒素、氧化应激、感染、容量负荷、碳基应激和透析等有关[5]。而有研究[6-7]显示炎症与营养不良之间密切相关，可相互影响，导致蛋白质-能量营养状况紊乱、蛋白质能量营养不良，最终增加透析患者的死亡率。血小板/淋巴细胞比值(PLR)和单核细胞/淋巴细胞比值(MLR)最初是肿瘤预后的预测因子和宿主免疫系统的生物标志物，且与肿瘤患者的炎症相关[8]。有研究[9]显示在CVD患者中，高水平的PLR与炎症状态及不良预后相关。最近有学者[10]也证实，PLR和MLR与血液透析患者的炎症状态和病死率密切相关。迄今为止，未见有研究报道MHD患者中MLR、PLR和CVD之间的关联。本研究旨在探究腹主动脉钙化(AAC)评分和血清PLR、MLR检测在MHD患者CVD中的预测价值，为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 病例选择标准

纳入标准：维持性血液透析3个月以上；治疗前腹部血流动力学稳定；年满18周岁。排除标准：患有结缔组织疾病、急性感染、创伤、恶性肿瘤、严重营养不良疾病、精神疾病的患者，以及在1个月内接受过抗生素、皮质类固醇或免疫抑制剂和手术的患者。

1.2 AAC评分标准

使用半定量评分系统[11]判别腹部的横向X线平片，分别对主动脉后壁和前壁各腰椎附近腹主动脉中的钙化沉积物进行评估。评分标准：0分，无主动脉钙化沉积；1分，小而分散的钙质沉积物填充少于相应椎体长度的1/3；2分，中等量的钙化沉积物约为相应椎体长度的1/3及以上，但小于2/3；3分，严重钙化量超过相应椎体长度的2/3及以上。累积总分为24分。所有X线片均由2名专业研究人员进行阅读和评分。2个分数的平均值为患者最终分数。

1.3 资料及分组

选取亳州市人民医院2019年8月至2020年12月符合纳入和排除标准的MHD患者(每星期血透2～3次，每次4～5 h，血流量在200～300 mL·min-1和透析液流量在500 mL·min-1)63例。其中糖尿病肾病31例，慢性肾小球肾炎15例，高血压肾病10例，不明原因7例。收集患者年龄、性别、体重指数(BMI)、透析龄、糖尿病史、收缩压、舒张压等资料。抽取患者透析日空腹静脉血，检测甲状旁腺激素、血钙、血磷、钙磷乘积、总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、白蛋白、单核细胞、血小板、中性粒细胞、淋巴细胞、C反应蛋白(CRP)、MLR、PLR和AAC。根据腹部侧位X线平片钙化评分情况分为2组：AAC评分≥5为CVD组(n=34)和AAC评分<5分为非CVD组(n=29)。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组MHD患者一般资料比较

63例MHD患者中，男34例(56.67%)，女29例(46.03%)，年龄(52.94±2.26)岁，透析龄为6～156个月；合并糖尿病者31例(49.20%)。2组的年龄、BMI、透析龄、甲状旁腺激素、舒张压、单核细胞、血小板、CRP、AAC、MLR和PLR比较，差异有统计学意义(均P<0.05)，2组性别、血钙、血磷、钙磷乘积、总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、白蛋白、收缩压、糖尿病比例、中性粒细胞和淋巴细胞比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。见表1。

表1 2组MHD患者一般资料比较

2.2 CVD组中CRP与单核细胞、血小板、MLR、PLR、AAC的Spearman相关分析

Spearman相关分析结果显示，CVD组中CRP与血小板、MLR、PLR和AAC均呈正相关(P<0.05)。见表2。

表2 CVD组中CRP与单核细胞、血小板、MLR、PLR、AAC的Spearman相关分析

2.3 AAC、MLR和PLR对MHD患者心脑血管事件的预测价值

以有无CVD事件作为状态变量进行ROC曲线分析。MLR的AUC面积为0.748，PLR为0.720，AAC为0.881，联合因子(MLR和PLR联合)为0.881，差异有统计学意义(P<0.05)。当MLR的约登指数为0.446时，敏感性为61.8%，特异性为82.8%，当PLR的约登指数为0.465时，敏感性为70.60%，特异性为75.9%，AAC的约登指数为0.881时，敏感性为67.6%，特异性为99.93%。见表3和图1。

表3 AAC、MLR和PLR对MHD患者心脑血管事件的预测价值

图1 AAC、MLR和PLR对MHD患者CVD预测的ROC曲线

3 讨论

CVD在MHD患者中很常见，而AAC是导致CVD发生的主要因素，且与MHD患者的CVD病死率相关[12]。本研究结果显示，AAC评分、MLP及PLR增高与MHD患者的CVD发生率的增加相关，且AAC与年龄、甲状旁腺激素、CRP、MLR和PLR均相关。此外，AAC评分、MLP、PLR以及MLP和PLR联合对MHD患者CVD有预测价值。

MHD患者血管中钙沉积增多，血管功能下降，血管硬化、血管内皮细胞受损以及慢性炎症的出现，易导致CVD的发生，因此血管钙化和炎症是CVD发生发展的重要起始因素之一[13]。AAC是评估血液透析患者血管钙化的常用指标，AAC与MHD患者CVD病死率密切相关[14]。而血小板数量和血小板活性的增加在血栓形成和动脉粥样硬化的进展中起着关键作用，在凝血过程中过量的血小板可促进炎症，增加动脉粥样硬化的风险[15]。单核细胞增多症反映了慢性全身炎症，与白细胞和超敏C反应蛋白(hsCRP)反映的全身炎症大致相同[16]。本研究发现，有CVD的持续不卧床腹膜透析患者的AAC、血小板计数和单核细胞明显高于无CVD的患者。而CRP是CVD的一个公认的危险因素，有研究[17]显示CRP增加，冠心病风险增加37%和缺血性卒中风险增加27%。高水平的CRP预示着心肌梗死和缺血性卒中的较高发生率[18]。本结果表明，AAC、MLR和PLR均与CRP相关。这表明AAC、MLR和PLR也能很好地反映MHD患者的炎症状态。

相关研究[19]显示PLR与慢性肾病患者的炎症状态相关，在心血管疾病中，PLR被认为是严重肢体缺血的一种新的生物学标志物。此外，有研究[15]表明PLR可作为预测CVD事件的标记物，高水平PLR预示着血小板过度活化和血栓前状态。目前关于MLR研究较少，有研究[20]显示较高的MLR会增加临床疟疾易感性及显示较低的疟疾疫苗效力，这表明MLR的增加也与免疫反应受损有关。最近研究[21]报道MLR的升高与稳定型冠状动脉疾病的抑郁症状和神经炎症标志物的增加相关，MLR在测量透明细胞肾细胞癌的全身炎症反应方面有一定预测价值。本研究显示CVD组的MLR和PLR明显高于非CVD组，说明PLR与MHD患者的CVD密切相关。此外，ROC曲线结果表明，MLR和PLR是MHD患者CVD风险的有效预测因子，但结果显示MLR和PLR在预测CVD风险方面要低于AAC评分。

综上所述，本研究显示AAC、MLR、PLR与MHD患者的CVD独立相关。高AAC、MLR、PLR可预测MHD患者发生CVD的风险。此外，鉴于AAC、MLR、PLR检测简单，也可考虑作为临床的常规检测项目。但本研究仍有一些局限性：首先，本研究为单中心、小样本研究，其结论需要在多中心、大样本研究中得到证实。其次，本研究使用从单个基线血液样本中获得的单核细胞、血小板和淋巴细胞计数来计算MLR和PLR，尽管已经排除了可能影响MLR和PLR的恶性肿瘤、血液病和其他相关疾病，但这可能对本研究仍有一定影响。这需要在今后的研究中优化。