经口腔前庭入路在甲状腺全切术中的应用效果

姚景春，赵晋炜

(山西省肿瘤医院头颈二病区，太原030013)

甲状腺乳头状癌是头颈外科常见疾病之一，手术切除是目前公认的治疗方法[1]。传统治疗甲状腺乳头状癌多采用开放手术，手术操作视野佳，但颈部遗留有较长瘢痕，影响术后患者的生活质量与心理健康[2]。近年来临床对甲状腺乳头状癌手术进行了多种改变与尝试，旨在实现微创理念，其中经口腔前庭入路的腔镜甲状腺切除手术将切口部位进行优化，减小了手术创伤，逐渐受到临床重视，但由于其使用单一关节运动的长直器械，灵活度低，精细操作困难、学习曲线长等问题限制了该方法的推广应用，尤其是对于需清扫中央区淋巴结患者，该入路手术可能损伤甲状旁腺，导致术后甲状旁腺功能减退及并发低钙血症等。因此，在甲状腺全切和淋巴结清扫过程中，做好甲状旁腺的处理与防护意义重大[3-4]。目前，关于甲状腺全切术经口腔前庭入路对甲状旁腺影响的报道较少，术中甲状旁腺损伤情况、术后甲状旁腺功能减退、低钙血症发生率尚无定论，以及采用经口腔前庭入路如何操作能减少对甲状旁腺的损伤亦不明确。基于以上背景，本研究以常规开放手术为对照，分析甲状腺全切术经口腔前庭入路对甲状旁腺的影响，旨在为临床选择术式提供循证参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年5月至2021年7月山西省肿瘤医院头颈二病区行甲状腺全切术患者116例，其中按照手术方法不同分为2组：经口腔前庭入路腔镜手术组(前庭组)、行常规开放手术组(常规组)，每组各58例。2组一般资料比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。见表1。所有患者及其近亲属均知晓本研究内容，自愿签署知情同意书。本研究经本院伦理委员会审核通过。

表1 2组一般资料的比较

1.2 病例选择标准

纳入标准：1)患者符合甲状腺乳头状癌诊断标准[5]；2)无颈侧区淋巴结转移或远处转移者；3)患者有较强美容需求；4)肿瘤直径≤20 mm；4)自愿签署知情同意书。

排除标准：1)甲状腺未分化癌、髓样癌者；2)口腔局部感染、畸形者；3)伴严重甲状腺炎性病变者；4)存在麻醉禁忌证者；5)既往有颈部放射史、手术史、消融史者；6)肿瘤靠近喉返神经入喉处者。

1.3 手术方法

2组患者术前准备充分，垫肩，取头后仰位，均采用全身麻醉。

前庭组：患者右侧口角固定气管导管。常规消毒铺巾，经口腔前庭中间牙龈边缘做黏膜横切口1.5 cm，切开黏膜，暴露颏神经分支。经颏下三角区域内注射由氯化钠注射液、2%利多卡因、盐酸肾上腺素注射液制成的膨胀液7 mL，腔镜穿刺棒刺入构建黏膜下隧道，经黏膜下隧道将10 mm Trocar置入。气腹机维持压力为7 mmHg(0.93 kPa)。仔细辨别颏神经，并将5 mm Trocar通过内侧置入，顺颈阔肌深面向左右两边分离，下方至胸骨上切迹，胸锁乳突肌内侧是左右两边分离操作止点，颈前皮瓣在全方位拉钩支架上按照上下左右法进行悬吊。切开颈白线，将左右两边带状肌按中央入路分离，分离甲状腺峡部。甲状腺腺叶沿着外侧被膜分离，待甲状腺中静脉分离切断后，向上分离显露甲状腺上动脉前支，切断血管。暴露甲状腺上动脉后支与上极，甲状腺上极整个切除，甲状旁腺使用纳米碳负显影，原位保留上位甲状旁腺，下位甲状旁腺可显示血供的也保留处理，未发现明确血供或血供较差的甲状旁腺进行自体左手臂肱桡肌移植。食管气管沟区域显露后，在保护喉返神经、下旁腺血供前提下，逐层分离后完整切除甲状腺及肿块。中央区淋巴清扫决策参考术中冰冻病理，术毕退出中央区Trocar，用电刀在双侧颏神经间离断肌肉，扩大观察孔，将所切除标本取出，放置术腔引流管，退出颏神经内侧Trocar，检查术野，间断缝合关闭黏膜横切口，颏下放置盐水袋，加压包扎。术后2 h冰敷，术后6 h可进流食，餐后漱口，常规预防感染2 d。

常规组：行常规甲状腺开放手术，胸骨柄切迹上方2 cm做弧形切口6 cm，切开颈白线，切除病灶后逐层关闭。

1.4 观察指标

1)比较2组手术相关指标：包括中央区淋巴结清扫数目、阳性淋巴结数目、视觉模拟评分法(VAS)[6]对患者转入病房后、术后6 h和24 h疼痛进行评分、术中出血量、手术时间、术后引流量、住院时间等。

2)比较2组甲状旁腺功能指标：于术前、术后24 h、术后3 d分别在全自动生化分析仪上检测甲状旁腺激素(PTH)、血钙、血磷水平。

3)比较2组术后24 h、1个月、3个月甲状旁腺功能减退、低钙血症发生情况，PTH<10.00 pg·mL-1为甲状旁腺功能低下，血钙<2.10 mmol·L-1为低钙血症。

4)比较2组美容效果满意度及并发症(术后血肿、感染、声音嘶哑、手麻、永久性甲状旁腺减退发生率)，其中美容效果满意度采用VAS法评估，评分0～10分，>6分为满意。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 2组手术相关指标比较

前庭组术后6 h和24 h疼痛VAS评分、术中出血量、术后引流量均低于常规组(均P<0.05)，手术时间长于常规组(P<0.05)，2组中央区淋巴结清扫、阳性淋巴结数目、转入病房后疼痛VAS评分、住院时间比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表2。

表2 2组手术相关指标比较

2.2 2组甲状旁腺功能指标比较

2组术后24 h、3 d的 PTH、血钙均低于同组术前，血磷均高于同组术前(均P<0.05)；2组术后3 d PTH、血钙均高于同组术后24 h(均P<0.05)；2组术前、术后24 h、3 d 的PTH、血钙、血磷同期比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表3。

表3 2组甲状旁腺功能指标比较

2.3 2组甲状旁腺功能减退、低钙血症发生情况比较

2组术后1个月甲状旁腺功能低下、低钙血症发生率均低于同组术后24 h(均P<0.05)，但同组术后3个月与术后1个月甲状旁腺功能低下、低钙血症发生率比较差异无统计学意义(均P>0.05)。见表4。

表4 2组甲状旁腺功能减退、低钙血症发生情况比较 n(%)

2.4 2组美容效果满意度和并发症情况比较

前庭组美容效果满意度高于常规组(P<0.001)；前庭组术后血肿、感染、声音嘶哑、手麻、永久性甲状旁腺减退发生率与常规组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 2组美容效果满意度和并发症情况比较 n(%)

3 讨论

尽管甲状腺乳头状癌手术效果较好，但很多患者在就诊时即伴淋巴结肿大，出现中央区淋巴结转移[7]。有资料[8-9]显示规范、彻底的颈部淋巴结清扫对减少术后复发是必要的，而且即使就诊时影像学未提示淋巴结转移亦建议实施预防性淋巴结清扫。在甲状腺全切术和中央区淋巴结清扫过程中，因甲状旁腺体积较小，颜色与甲状腺小结节、脂肪、淋巴结相近，数量、位置不恒定，因而易误切和损伤，血供损伤甲状旁腺的概率较高[10]。如手术发生甲状旁腺功能永久性伤害，将极大影响患者的生活质量。因此，甲状腺全切术中甲状旁腺的处理方法及其对甲状旁腺功能的影响成为评价甲状腺癌手术的一个重要指标。

本研究通过比较不同入路甲状腺全切术，发现前庭组、常规组术后24 h和3 d 的PTH、血钙均低于同组术前，血磷均高于同组术前，提示常规开放手术和经口腔前庭入路手术均会不同程度损伤甲状旁腺。2组术后3 d PTH、血钙均高于术后24 h，术后1个月甲状旁腺功能低下、低钙血症发生率均低于术后24 h，提示随着时间推移，2种入路手术对甲状旁腺功能的影响均会好转。而且，前庭组PTH、血钙、血磷及甲状旁腺功能低下、低钙血症与常规组同期比较差异均无统计学意义，表明经口腔前庭入路甲状腺全切术不会增加对甲状旁腺的损伤，可获得与常规开放手术相当的甲状旁腺保护效果。常规开放手术因观察方便、操作便利性、触摸感良好，可很好地辨认出上位甲状旁腺的血供，从而原位保留上位甲状旁腺[11-12]。本研究经口前庭入路方法，将病灶峡部处理完毕后，先对上极进行分离，离断甲状腺上动脉前支，提起病灶，紧贴固有被膜进行分离，能保证上位甲状旁腺及较大比例血管网良好显露，且在腔镜放大作用下，甲状旁腺易于识别，甲状旁腺血供也能得到良好保护。MORENO LLORENTE等[13]认为，经口前庭入路优势明显，特别是在甲状旁腺显露、原位保护处理中。AKRITIDOU等[14]的系统分析也显示经口腔前庭入路在总体并发症发生与常规开放手术相当，表明经口腔前庭入路行甲状腺全切术安全可靠。

下位甲状旁腺常常可见解剖学变异，增加手术难度，部分病例解剖变异明显，甚至与周围组织、淋巴结难以准确鉴别，但无论是经口腔前庭入路还是常规开放手术，均因中央区淋巴结清扫的因素，难以实现原位保留，需要自体移植[15-16]。LIU等[17]报道，经口腔前庭入路与常规开放手术中央淋巴结清扫数量、阳性淋巴结数量相似，甲状旁腺自体移植率也相似，本研究结论与之一致。为确保对甲状旁腺保护及肿瘤治疗的彻底性，在本研究中，对可发现明显血供的甲状旁腺予以原位保留，对血供较差的予以自体移植，未发现明确血供的亦给予自体移植，结果证实该处理方法可行。术后3个月复查发现，甲状腺功能减退和低钙血症前庭组各1例、常规组各3例，给予骨化三醇、钙片治疗后病情得到控制。分析其原因：1)虽然使用纳米碳进行负显影，但辨识能力有限，仍有少量甲状旁腺未能发现；2)术中超声刀对甲状旁腺造成了热损伤；3)部分甲状旁腺完全位于甲状腺腺体内。因此后续可从选取更灵敏的甲状旁腺标记方法改进，对甲状旁腺及相关组织操作时，减少超声刀的应用亦可能有助于保护甲状旁腺。

本研究还显示，与常规组比较，前庭组术后6 h、术后24 h疼痛VAS评分减少，术中出血量、术后引流量低于常规组，说明甲状腺全切术经口腔前庭入路能减轻患者术后疼痛程度，减少术中出血量和手术创伤，这与经口腔前庭入路切口较小有关。有调查[18]显示，甲状腺癌患者数量逐渐上升，且与男性比较，女性发病率更高，对切口美容产生了需求。本研究发现，前庭组美容效果满意度高于常规组，说明经口腔前庭入路美容效果良好。虽然前庭组因切口较小、手术操作便捷性降低，导致手术时间延长，但患者在疼痛程度、创伤、美容效果方面获益增加。后期应积累更丰富的临床经验及提升手术操作技巧以缩短经口前庭入路的手术时间。

综上所述，甲状腺全切术经口腔前庭入路能在减轻患者术后疼痛程度、减少术中出血量和手术创伤、提高美容效果情况下，获得与常规开放手术相当的甲状旁腺保护效果。