经皮穴位电刺激对ICU重型脑损伤患者肠内营养的影响

卢乐苗,田昕

(丽水市中心医院,丽水 323000)

对于重症监护室(intensive care unit, ICU)内的重型颅脑损伤(severe traumatic brain injury,sTBI)患者,营养支持对其预后有着积极意义,临床上尽早实施肠内营养(enteral nutrition, EN)已成为共识[1-2]。sTBI患者伤病后常会出现严重的胃肠道并发症,且随着损伤程度增加,胃肠症状尤其突出。格拉斯哥昏迷评分法(Glasgow coma scale, GCS)评分越低,胃肠道相关并发症的发生率越高,胃肠动力恢复越缓慢[3-4],造成早期EN实施困难。研究表明,sTBI患者发生胃肠不耐受概率为 56.3%[5],不足 50%患者完成早期肠内营养支持[6],喂养不足易导致蛋白质等物质供给减少,与切口愈合受阻、延长 ICU停留时间等因素有关[7]。临床上促进胃肠动力的治疗方案仍有待研究,本研究在常规治疗基础上采用经皮穴位电刺激(transcutaneous electrical acupoint stimulation, TEAS)特定穴治疗,观察其对sTBI患者肠内营养的影响。

1 临床资料

1.1 一般资料

60例sTBI患者均来自丽水市中心医院ICU,按入院顺序按查随机数字表法分为治疗组和对照组,每组30例。治疗组中男17例,女13例;年龄33～65岁,平均(50±9)岁;脑外伤18例,脑血管意外12例。对照组中男19例,女11例;年龄30～65岁,平均(47±10)岁;脑外伤17例,脑血管意外13例。两组一般资料比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 纳入标准

①确诊为重型颅脑损伤,于 ICU内行机械通气治疗;②年龄18～65岁;③GCS评分3～8分,生命体征平稳;④入院时颅脑损伤时间＜24 h,入住ICU时间预计超过10 d;⑤经家属同意并签署临床试验知情同意书。

1.3 排除标准

①以往存在腹部创伤、中枢疾病或脊髓损伤者;②已经发生脑疝者;③入院时肝肾功能明显异常,或已伴有腹泻、急腹症等临床表现者;④安装心脏永久起搏器或因其他原因无法行电刺激者;⑤收缩压难以纠正者;⑥上下肢有创伤或骨折者;⑦妊娠或哺乳期者。

2 治疗方法

2.1 对照组

常规处理鼻胃管接袋,并提供鼻饲营养液,24～48 h内行EN。初始时予肠内营养混悬液(SP)(百普力,纽迪希亚制药有限公司,国药准字 H20010285)和肠内营养混悬液(TPF)(能全力,纽迪希亚制药有限公司,国药准字 H20010284)24 h匀速输注,初始速度为 20～30 mL/h。第1天予肠内营养混悬液(SP)500 mL左右;若未发生胃潴留,第 2天予肠内营养混悬液(SP)和肠内营养混悬液(TPF)各 500 mL,泵入速度为 42 mL/h;第 3天据患者病情以及耐受情况调整用药方案,单独予肠内营养混悬液(TPF)1 000～2 000 mL,泵入速度为50～80 mL/h,每日20～25 kcal/(kg·bw)为达标能量供给。若患者出现胃排空障碍,予常规对症治疗。静脉注射甲氧氯普胺针(上海禾丰制药有限公司,国药准字H31021522),每次10 mg,每日3次;枸橼酸莫沙必利片(鲁南贝特制药有限公司,国药准字 H19990317)每次5 mg鼻饲,每日3次。

2.2 治疗组

在对照组治疗基础上采用TEAS特定穴治疗。取双侧天枢、足三里、上巨虚、合谷和内关穴,穴位定位均参照《腧穴名称与定位》[8]中相关标准。穴位处皮肤行常规消毒,采用韩氏HANS-200A穴位神经刺激仪,将4 cm×4 cm电极贴片贴在穴位处,同时用三机连接上述10穴,波形取疏密波,频率为2/l00 Hz交替,输出电流0～50 mA,脉冲宽度0.2～0.6 ms,以患者耐受为宜。每次30 min,每日2次,连续治疗10 d。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 腹部和胃肠道症状发生情况

开始肠内营养后,观察记录两组患者胃肠道出血(每日抽取胃内容物或粪便等标本行隐血试验检查,若阳性为出血)、腹腔内高压(6 h内至少两次测量腹腔内压力值,若≥12 mmHg为腹腔内高压)、腹泻(每日解3次以上稀水样便且量大于每日200～250 g或250 mL为腹泻)、下消化道麻痹(至少3天肛门停止排便为下消化道麻痹)的发生情况。

3.1.2 营养指标

于入院时及治疗10 d后,采集两组患者清晨空腹状态下静脉血5 mL,检测血红蛋白(Hb)、白蛋白(Alb)、前白蛋白(PA)水平,并记录其变化情况。

3.1.3 达到喂养目标的时间及ICU住院时间

记录两组患者达到目标喂养量时间和ICU住院天数。

3.1.4 GCS评分[9]

入院时及治疗10 d后分别评估两组患者GCS评分。评分越低,病情越重;评分越高,意识状态越清醒。

3.2 统计学方法

采用SPSS17.0统计软件处理数据并进行分析。正态分布的计量资料以均数±标准差表示,比较采用t检验。计数资料以计数表示,比较采用卡方检验。以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

3.3 治疗结果

3.3.1 两组治疗中腹部和胃肠道症状发生情况比较

由表1可见,治疗组患者发生胃肠道出血、腹腔内高压、腹泻、下消化道麻痹的腹部和胃肠道症状情况均明显少于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。

表1 两组治疗中腹部和胃肠道症状发生情况比较 (例)

3.3.2 两组治疗前后营养指标比较

由表 2可见,两组治疗前相关营养指标 Hb、Alb和PA比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后,两组Hb、Alb和PA水平均明显高于同组治疗前(P＜0.05);且治疗组均明显高于对照组(P＜0.05)。

表2 两组治疗前后营养指标比较 (±s)

表2 两组治疗前后营养指标比较 (±s)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05

组别 例数 Hb(g/L) Alb(g/L) PA(mg/L)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后治疗组 30 100.70±19.12 119.80±10.201) 29.86±3.19 40.17±3.111) 195.74±34.78 270.37±33.811)对照组 30 103.14±22.14 112.70±15.201) 30.18±4.28 34.42±3.961) 195.88±50.34 231.48±46.621)t值 - ﹣0.457 2.214 0.336 6.254 ﹣0.1030 3.698 P值 - 0.649 0.038 0.738 0.000 0.919 0.010

3.3.3 两组治疗前后GCS评分比较

由表3可见,两组治疗前GCS评分比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后,两组GCS评分均高于同组治疗前(P＜0.05);且治疗组高于对照组(P＜0.05)。

表3 两组治疗前后GCS评分比较 (±s,分)

表3 两组治疗前后GCS评分比较 (±s,分)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05

组别 例数 治疗前 治疗后治疗组 30 5.27±1.48 10.10±1.851)对照组 30 5.40±1.52 7.80±1.631)t值 - ﹣0.344 5.121 P值 - 0.732 0.000

3.3.4 两组达到目标喂养量时间及 ICU住院时间比较

由表 4可见,治疗组达到目标喂养量时间和 ICU住院时间均短于对照组(P＜0.05)。

表4 两组达到目标喂养量的时间及ICU住院时间比较(±s, d)

表4 两组达到目标喂养量的时间及ICU住院时间比较(±s, d)

组别 例数 达到目标喂养量的时间 ICU住院时间治疗组 30 4.30±1.39 13.20±2.01对照组 30 6.97±1.59 16.57±3.53 t值 - ﹣6.918 ﹣4.541 P值 - 0.000 0.000

4 讨论

重症监护室(ICU)内的重型颅脑损伤(sTBI)患者早期EN可减少并发症和病死率,还可提高患者功能恢复[1]。sTBI患者如不能及时开通 EN,会有种种不良后果,患者分解代谢增加,营养摄入减少,易处于负氮平衡、营养不良和免疫功能低下[10],导致患者ICU停留时间延长[7],影响中枢神经恢复[11]。因此,无法正常进食的危重症昏迷患者在胃肠道功能能够承受的情况下,应该优先考虑给予EN[2]。早期EN的基础就是患者正常的胃肠道功能,胃肠道在应激状态下对缺血、缺氧症状尤为敏感,会影响胃肠道的正常功能,从而影响 EN实施。胃潴留、呕吐、腹泻等症状在机械通气危重症患者中发生比例可达81%[12]。《2012年欧洲危重病学会急性胃肠损伤共识》建议使用胃复安、红霉素、新斯的明等改善胃肠动力[1],但普遍临床疗效欠佳,脑损伤越重效果越不明显,且因增加药物使用频次和剂量,药物的不良反应给重症患者带来更大风险。

ICU内的sTBI患者正气虚弱,邪实阻滞,腑气不通致使胃肠通降失司,与胃肠、脑密切相关,治疗需以醒脑开窍、健运脾胃、通调肠腑为主。天枢属足阳明胃经,可补益气血,调理肠腑;足三里为胃经合穴,“肚腹三里留”,取之可疏脾、胃二经之气,健胃和中,补虚培元,据相关文献表明,刺激足三里对脑组织有修复作用,改善缺血脑组织的能量代谢,保护神经元功能[7];上巨虚为大肠下合穴,主调和肠胃,疏经调气;合谷为大肠经原穴,可疏风解表、调理肠胃,促进胃肠蠕动;内关属于手厥阴心包经,具有宽胸理气、疏通经脉的功效,且据报道,针刺内关时可改善胃动力、幽门平滑肌张力,能够促进胃排空,增强胃肠蠕动[1]。同时刺激内关、足三里可通过调节脑组织糖氧代谢,以保护脑部功能[2]。TEAS是穴位与物理相联合的一种治疗手段,以电疗技术刺激腧穴,使针灸刺激定量化,选择的参数兴奋效应占优势,可促进气血循环,增强机体营养供给,对胃肠功能失调患者的营养支持有着积极作用。因此,在重型颅脑损伤患者行早期肠内营养治疗时,加以TEAS特定穴治疗,调节经络气血,对改善胃肠、促进肠内营养顺利实施具有积极的意义。

本研究结果显示,治疗组患者腹部和胃肠道症状的发生率显著低于对照组,治疗后血红蛋白、血清总蛋白、前白蛋白水平高于对照组,GCS评分明显高于对照组,治疗后达到目标喂养量的时间明显短于对照组,患者ICU住院时间明显少于对照组。综上,实施肠内营养基础上,经皮穴位电刺激可减少重型颅脑损伤患者腹部和胃肠道症状,促进营养改善,减轻昏迷程度,提高喂养效率,缩短患者ICU住院时间。