PBL 联合LBL 在中医风湿病住培临床教学中的应用*

罗静 王建明 张英泽 金笛儿 杨建英 黄子玮 陶庆文※

（1.中日友好医院中医风湿病科，北京 100029；2.北京中医药大学研究生院，北京 100029）

中医风湿病学兼具横贯多学科和中医学的特点，其临床教学极具挑战。传统讲授式教学法（Lecture-based learning，LBL）[1]注重知识点讲解，而以问题为导向教学法（Problem-based learning，PBL)[2]注重能力培养，二者各有优势。住院医师规范化培训（以下简称“住培”）是医学生毕业后教育的重要组成部分，其目的是培养同质性高的住院医师“成品”[3]，选择适宜的教学方法非常重要。将LBL 与PBL 教学法联合，应用于中医风湿病住培临床教学中，在传授知识与培养能力之间找到平衡点，有助于提高临床教学水平，然迄今为止，尚无相关研究报道。本研究采用PBL 联合LBL 教学法进行中医风湿病住培临床教学，旨在探索该联合教学法在中医风湿病住培临床教学中的适用性和适宜内容设置，可为更好地开展中医风湿病科住培临床教学工作提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2019 年6 月——2020 年1 月、9——11月（共10 个月）在中日友好医院中医风湿病科进行住培的学员为研究对象。

1.2 教学方法采用PBL 联合LBL 教学法进行中医风湿病住培临床教学，病种包括类风湿关节炎、强直性脊柱炎、干燥综合征、系统性红斑狼疮。每个病种LBL 教学部分以教师讲授为主，提问环节不超过课时的15%；PBL 教学部分提前3 d 通知学员授课内容和问题设置，将学员分组，学员自学并以小组为单位准备幻灯片，各组长主持并发言，其他小组提问，占课时的60%；教师点评，与学员互动、讨论，占课时的20%；教师概括总结，占课时的15%；学员提问，教师引导学员找出答案，占课时的5%。每位学员住培时间为1 个月。

1.3 教学评价月末通过问卷调查和半结构访谈[4]评价PBL 联合LBL 教学法的适用性和探索适宜内容设置，并结合出科考核评价教学效果。半结构访谈采用目的性抽样的原则，方便抽样的方式[4]，每月底选择3 名住培学员进行，研究结束时访谈所有授课教师。

1.3.1 问卷调查内容结合中医风湿病学学科特点和既往研究结果[5-7]，制定教学质量调查问卷，包括10 个条目：提高学习兴趣和主动性、拓宽知识面、知识的系统掌握、知识的融会贯通、提高临床思维能力、培养自学能力、培养解决临床实际问题的能力、提高沟通和交流能力、对学员基础要求高、学习有难度。每个条目含3个选项：完全同意、部分同意、不同意，均为单选。问卷调查不记名。

1.3.2 访谈实施过程访谈前由研究者组建研究团队，围绕访谈内容拟定访谈提纲。每次访谈均由同一访谈者单独进行。访谈前告知受访者访谈目的、内容和时限，表明对受访者个人信息保密和访谈结果的应用，征求受访者口头同意后进行访谈。访谈时间为20～30 min，地点为中医风湿病科教学室。访谈资料转录根据访谈者的记录和回忆形成。采用“主题分析法”对访谈转录资料进行分析，分析形式包括资料编码和主题抽取，具体步骤为：熟悉转录资料、初步编码、寻找主题、核查主题、定义和命名主题[8]，最后对所有主题汇总分析得出结果。

1.3.3 质量控制本研究由专人对收回的调查问卷进行核查，信息不全超过10%者视为无效问卷。采用EpiData 3.1软件进行数据双盲双录入。本研究中访谈者具有丰富的定性访谈研究经验，研究过程中通过研究者内省来减少个人因素对研究结果产生的影响。

1.4 统计学方法采用Excel 2016for Win 10 软件对问卷调查数据进行统计分析，计数资料以率（%）表示，计量资料服从正态分布，用（）表示。

2 结果

共纳入住培学员102 人，其中男生37 人，女生65人。所有学员均顺利通过出科考核，成绩为75～95 分，平均成绩（86.3±4.4）分，≥90 分26 人（25.5%）。

2.1 问卷调查结果本研究共发放问卷102 份，完成有效调查问卷102 份。结果发现：大部分学员完全同意PBL联合LBL 教学法有益于提高学习兴趣和主动性［86.3%（88/102）］，拓宽知识面［90.2%（92/102）］，知识的系统掌握［79.4%（81/102）］，知识的融会贯通［84.3%（86/102）］，提高临床思维能力［77.5%（79/102）］，培养自学能力［73.5%（75/102）］，培养解决临床实际问题的能力［73.5%（75/102）］，提高沟通和交流能力［65.7%（67/102）］；99.0%（101/102）的学员完全或部分同意PBL 联合LBL 教学法对学员基础要求高；78.4%（80/102）的学员完全或部分同意PBL 联合LBL 教学法学习起来有难度。

2.2 定性访谈结果共访谈学员30 人，教师4 人。主题分析所有访谈资料，最终提炼出PBL 联合LBL 教学、教学内容、PBL 问题设置3 方面主题，见图1。

图1 中医风湿病住培临床教学PBL 联合LBL 主题图

（1）PBL 联合LBL 教学，包含“必要性、教学内容、PBL 问题设置、因材施教”4 个亚主题。PBL 联合LBL 是中医风湿病住培临床教学的适宜教学方法，使用时需选择合适的教学内容，并注意PBL 问题设置。此外，还要注意学员的基础和专业，因材施教，可联合以案例为基础教学法（Case-based learning，CBL)[9]。

（2）教学内容，包含“病种、PBL、LBL”3 个亚主题和“常见病、少见病、常规知识、系统性、专业性、难度、拓展性”7 个次级亚主题。PBL 联合LBL 教学法适用于常见病教学，少见病宜选用LBL。PBL 适用于常规知识点的讲授，而LBL 适用于系统知识串讲，或专业性强、具有难度及拓展性知识的讲解。

（3）PBL 问题设置，包含“开放性、启发性、思辨性、围绕临床、中医思维、学术思想”6 个亚主题，均为PBL 问题设置应具备的特点或注意的事项。

3 讨论

本研究通过问卷调查、半结构访谈和出科考核，探索了PBL 联合LBL 教学法在中医风湿病住培临床教学中的适用性和适宜内容设置，发现：（1）PBL 联合LBL 教学法是中医风湿病住培临床教学的适宜教学方法；（2）PBL 联合LBL 教学法对学员基础要求高，学习有难度；（3）PBL联合LBL 教学法适用于常见风湿病临床教学，少见病宜选用LBL 教学法；（4）PBL 适宜于常规知识点的讲授，LBL适用于系统知识串讲，或专业性强、具有难度、拓展性知识的讲解；（5）PBL 教学问题设置应具有开放性、启发性、思辨性，围绕临床，注重中医思维和学术思想传承。

本研究中，大部分学员认为PBL 联合LBL 教学法有益于提高学习兴趣，系统掌握知识，培养临床思维、自学能力等，但对学员基础要求高，学习起来有难度。究其原因，可能与中医风湿病学学科专业性强有关。因此，该方法虽然值得在中医风湿病住培临床教学中推广应用，但需注意2 方面问题：一为病种选择，二是知识点选择。PBL联合LBL 教学中，PBL 教学部分对学员基础要求高，非风湿专科学员很难通过自学掌握少见病和专业性强、难度大的知识点，因此PBL 联合LBL 宜用于常见风湿病的临床教学。在知识点选择方面，PBL 教学部分宜选择如诊断标准、常用治法等易于查阅的知识，而LBL 部分可用于如自身抗体、专科查体、鉴别诊断、前沿进展等知识的讲授。此外，对于典型病例或少见病案，还可结合CBL 教学法讲授，既增强学员学习的兴趣，也启发临床思维[10,11]。

除了适宜的教学内容，恰当的问题设置也直接影响着教学效果。PBL 教学问题设置应兼具开放性、启发性和思辨性，如“尪痹早期应如何诊断”“燥痹是否都需要养阴”“大偻何时选择中西医结合治疗”等。此外，单纯PBL 教学难以让学员系统掌握知识点，可以在PBL 教学后采用LBL 教学进行补充，帮助学员系统梳理知识，把握重点，加深印象。PBL 教学问题设置还应紧扣临床，注意中医思维和学术思想传承，如“尪痹中药治疗的疗程如何”“尪痹和大偻在病机上有何异同”“焦树德教授治疗尪痹的核心思想是什么”，上述问题或是临床实践中需要回答的，或是理解疾病需要掌握的，或是中医经典内容，虽能在书籍、文献中找到一些答案，但往往比较含糊，需要教师讲解确认，可以帮助学员更好地理解掌握疾病，因此是较好的问题设置。

综上所述，PBL 联合LBL 教学法是中医风湿病住培临床教学的适宜教学方法，选择恰当的教学内容，设置适宜的教学问题，有望进一步提高中医风湿病住培临床教学效果，培养更优秀的中医风湿病临床人才！