急诊超声在闭合性完全性跟腱断裂诊断中应用价值

李守超， 高 越， 曹军英， 蒋 南， 谢雁春， 张 萌

1.锦州医科大学北部战区总医院研究生培养基地，辽宁 沈阳 110016；2.北部战区总医院 超声诊断科，辽宁 沈阳 110016；3.大连医科大学北部战区总医院研究生培养基地，辽宁 沈阳 110016

跟腱断裂是最常见的运动相关性疾病之一，跟腱断裂好发于30 ~50 岁的成年男性，以及经常参加跑步和跳跃等的运动员中[1-2]。 跟腱由腓肠肌内、外侧头腱膜和比目鱼肌肌腱融合而成，大多数跟腱断裂发生在跟腱与跟骨附着端以上2 ~6 cm处，此处肌腱横截面较小，且血运较差[3]。 开放性跟腱断裂的诊断并不困难。 有研究报道，急性闭合性跟腱断裂漏诊率约为10%，可能由于部分患者踝关节疼痛和肿胀导致屈伸功能受到影响，进而影响诊断[4-5]。 目前，磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)是诊断跟腱断裂的影像学“金标准”，但在部分偏远地区，急诊MRI 尚未普及。 超声对跟腱断裂具有较高的敏感性和特异性，对于部分因疼痛而不能忍受踝关节屈曲和伸展的患者，通过超声探头动态扫描，也能取得较好的诊断效果。 本研究旨在探讨急诊超声在急性闭合性跟腱断裂中的诊断价值。 现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取自2019 年1 月至2021 年8 月在北部战区总医院急诊入院诊断并手术的106 例跟腱断裂患者为研究对象。 其中，男性89 例，女性17 例；年龄14~67 岁，平均年龄(32.3±6.74)岁；入院时间0.5~7.0 h，平均入院时间(3.34 ±0.32)h；左跟腱断裂50 例，右跟腱断裂56 例；军事训练中损伤37 例，其他职业69 例，全部为运动损伤所致急性闭合性跟腱断裂。 体格检查:106 例患者中，95 例(89.6%)小腿后突发疼痛，行走困难，伤侧脚趾活动受限；78 例(73.6%)跟腱损伤处有明显空虚感；76 例(71.7%)跖屈阻力试验阳性；74 例(69.8%)Simmonds-Thompson 试验阳性(小腿挤压实验)；11 例(10.4%)仅出现损伤部位肿胀、局限性疼痛。 所有患者均行急诊超声检查，并接受手术治疗。 本研究经医院伦理委员会批准。 所有研究对象均知情同意。

1.2 研究方法 采用美国GE 公司Voluson E8 彩色多普勒超声诊断仪，线阵探头，频率2 ~10 MHz，应用肌骨检查条件。 足踝部各层组织结构的超声扫查以美国超声医学会、美国放射学会制定的肌骨超声检查指南为标准[6]，令患者取俯卧位，足悬垂于检查床的边缘，充分显露损伤部位，从肌-腱结合部开始至跟骨附处，做纵向及横向联合扫查，观察跟腱连续性及其内部回声改变。 随后，指导并协助患者做主动背伸及被动跖屈动作，观察不同状态下超声表现，在正常跖屈状态下测量断端间的距离及断端间血肿情况。 在扫查过程中，保持探头方向与跟腱纤维的长轴方向垂直，从而减少各相异性的发生，所有患者均接受超声检查后行手术治疗。

1.3 统计学方法 采用SPSS 26.0 统计学软件对数据进行处理。 计数资料用例(百分率)表示，以手术探查结果为诊断“金标准”，将急诊超声与手术探查结果比较，采用四格表χ2检验，并计算急诊超声诊断急性完全性跟腱断裂的的敏感性、特异性、诊断符合率等。 以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 急诊超声诊断跟腱断裂与手术术中所见情况 急诊超声诊断跟腱断裂的106 例患者中，完全性断裂82 例，部分性断裂24 例；术中探查，完全性断裂80 例，部分性断裂26 例。 经分析，急诊超声诊断完全性跟腱断裂的敏感性为97.5%，特异性为84.6%，阳性预测值为95.1%，阴性预测值为91.6%，误诊率为1.5%，与术中所见诊断符合率为94.3%。 超声结果与术中所见情况见表1。

表1 急诊超声诊断跟腱断裂与手术术中所见情况/例

2.2 跟踺断裂患者不同运动状态下声像图表现

2.2.1 踝关节正常跖屈状态超声表现 完全性跟腱断裂超声表现:纵切扫查断裂跟腱两端明显增厚，跟腱回声连续完全中断，断端挛缩，断端之间出现不同程度的裂隙，超声可清晰显示因撕裂产生的缺损，其内被无回声或低回声的血肿充填，部分患者中腱旁组织保持完整，呈整齐的回声包膜，清晰显示出断裂的部位。 横向扫查由跟腱起点向止点依次进行，正常跟腱起点表现椭圆形的均质强回声，接近断端时，跟腱增粗，回声不均匀，断端则出现跟腱回声中断，其内充满低回声或无回声。 见图1。

部分性跟腱断裂超声表现:跟腱纤维连续性部分中断，回声不均匀，实质内可见纵向低回声缺损，跟腱前方呈波浪状，呈弥漫性低回声，部分患者伴周围软组织肿胀，分界模糊。 见图2。 横切可见跟腱内少量液性暗区及部分保持连续的跟腱纤维。见图3。 正常跟腱声像图表现(箭头所示)纵切见图4。

图1 跟腱完全断裂声像图表现(箭头所示)纵切

图2 跟腱部分断裂声像图表现(箭头所示)纵切

图3 跟腱部分断裂声像图表现(箭头所示)横切

图4 正常跟腱声像图表现(箭头所示)纵切

2.2.2 踝关节背伸及被动跖屈超声表现 完全性跟腱断裂:踝关节主动背伸运动时，跟腱远侧断端随足背伸展可见断端裂隙增宽；踝关节被动跖屈时，断端距离缩短，但断端难以完全对合，断端间仍有间隙，部分患者跖屈时间隙无明显变化，表明断端已有一定程度的挛缩。

部分性跟腱断裂:做背伸动作时，实时状态下可观察到残存跟腱纤维被拉薄，断端进一步分离，断端的界限更加清晰，被动跖屈时，跟腱断端显示不清，轮廓模糊，其内可见不规则无回声区。

3 讨论

跟腱(A-T)是人体中最长、最强壮的肌腱[7-8]，长约12 ~15 cm，跟腱无腱鞘，直向走行，附着在跟骨后面，不与其他结构直接接触，其远端背侧面、外侧面和内侧面由腱旁组织包绕，以利跟腱滑动。 跟腱末端接收骨膜血管的血液供应，此处血液供应相对丰富，很少发生撕裂；跟腱头侧至远端附着点2 ~6 cm 处为乏血液供应区，断裂大多发生在此处[2，9]。临床上要明确跟腱断裂的程度及类型十分困难，早期误诊率为20% ~30%[10]。 有研究报道，跟腱撕裂后如未予缝合，1 周后则可出现小腿三头肌的变性坏死以及肌腱挛缩，随着纤维组织增生，断端瘢痕组织填充，引起关节的运动障碍[11-12]。 临床上根据损伤后的就诊时间不同，分为新鲜跟腱损伤和陈旧性跟腱损伤。 陈旧性损伤时间较久(一般时间>3 周)，断端间隙被纤维结缔组织充填，跟腱非生理性延长，如不及时治疗，易导致行走困难，严重影响生活质量，陈旧性跟腱断裂超声表现复杂多样，且在急诊情况下很难遇到，因此不在本研究讨论范围内。

目前，利用急诊超声诊断跟腱断裂的相关报道较少[13]。 本研究对超声在跟腱完全性断裂中的应用价值进行了初步探讨，106 例患者均为急诊入院，跟腱断端与周围组织无粘连，也无瘢痕组织增生，均属新鲜跟腱损伤，以术中探查为“金标准”，超声诊断完全性跟腱断裂的敏感性为97.5%，特异性为84.6%，误诊率为1.5%。 Buddecke 等[14]研究报道，常规超声诊断跟腱断裂的敏感性为96% ~100%，特异性为83% ~100%。 本研究结果中的敏感性、特异性与其相近，但误诊率偏高。 本研究5 例部分断裂的患者被误诊为完全断裂而行急诊手术，分析原因可能如下:部分患者由于入院时间较短(时间<30 min)，检查过程中出血尚未停止，新鲜血肿将深层部分仍然连接的纤维结构掩盖，造成误诊；其次，个别患者跟腱周围软组织肿胀十分明显，分界模糊，嘱患者做主动背伸动作时，断端距离增大，此时部分仍然连接的纤维结构极易被忽略；最后，由于在本院就诊患者及时间的特殊性，有部分士兵在夜间训练或拉练过程中出现急性跟腱损伤而入院，考虑到多为负重或急行军情况下，强度较普通患者偏大，在检查过程中也会影响超声医师的主观判断。

笔者将急诊超声诊断跟腱断裂的要点总结如下。 (1)患者体征，106 例患者中有97 例(91.5%)有急性外伤病史，如训练、打球等，多自述运动时患侧小腿后部突发剧烈疼痛，有可听到的爆裂声或咔哒声，专科医师进行体格检查发现跟骨上方2 ~6 cm处可触及断裂处横形凹陷，部分患者由于疼痛，踝关节跖屈功能受限。 (2)熟悉正常跟腱声像图特征，掌握正确的扫查手法，正常跟腱纵切面超声表现为跟腱呈细线样连续均匀的强回声；横切面跟腱的起点、中点、止点分别为椭圆形、圆形和新月形的均质强回声，附着点处骨质光滑，跟腱内部未探及明显血流信号，跟骨后滑囊无或仅有极少量积液[12]。 扫查过程中，声束需与被检查肌腱垂直，避免各向异性伪像，尤其注意在跟腱断裂处，部分患者因局部皮肤凹陷，使线阵探头与皮肤接触不良而不能获得满意声像，此时需变换探头方向或凹陷处使用超声耦合垫，使图像更加清晰。 (3)掌握常见的急性跟腱损伤的声像图特点。 根据跟腱程度不同，将其分成以下情况[15]:①急性完全断裂伤，跟腱完全断裂时表现为跟腱增厚，断端挛缩，肌纤维连续性完全中断，断裂间隙夹杂无或低回声区，可伴有周围软组织肿胀，界限模糊。 ②急性部分断裂，临床不易诊断，易误诊或漏诊，但超声常可做出明确诊断。 超声可显示跟腱纤维连续性部分中断，背伸运动时可使断端进一步分离，断端的界限更加清晰，损伤处跟腱内部正常纤维结构局限性消失，层次紊乱，新鲜出血可呈强回声或不均匀回声，边界不清，形成腱旁积液回声。 ③急性挫裂伤，跟腱完整连续，嘱患者做踝关节背伸及跖屈动作，纵向及横向扫查均无明显裂隙，与健侧对照，患侧跟腱内径稍增粗，跟腱周围无明显积液及异常回声。

综上所述，急诊超声可迅速、准确诊断急性闭合性跟腱断裂，可作为跟腱损伤性疾病首选的检查方法之一。