住院病案首页质量控制管理优化研究

王跃琴，姜晓雯，倪红波

1.盐城市第一人民医院病案科，江苏盐城 224000；2.盐城市第一人民医院医务科，江苏盐城 224000；3.盐城市第一人民医院信息科，江苏盐城 224000

病案首页是患者住院信息的总结和概括，是医院统计工作重要的原始资料和信息来源， 与等级医院评审、公立医院绩效考核和医保支付改革息息相关[1-2]。病案首页的质量是医疗质量管理水平的体现[3]，对医疗、教学、科研等各个方面也有重要的意义[4-5]，因此国内各大医院均越来越重视病案首页质量的管理，通过专业知识培训[6]、建立质量控制体系[7]、信息化建设[8]等各种措施促进病案首页质量的持续改进。 本研究结合本院现状，为了进一步提高病案首页质量采取了一系列的措施， 随机抽取2018 年1—6 月和2021 年1—6 月盐城市第一人民医院骨科、普外科、泌尿外科、妇产科、心血管内科、消化内科的病案首页各200 份进行研究，评价管理措施实施后对病案首页质量改进的效果。 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

利用柱状图观察2021 年1—6 月全院病案首页中主要诊断正确率的变化趋势。运用饼图和柱状图分析全院2021 年1—6 月的疾病诊断相关分组 （diagnosis related groups, DRGs） 入组分布和全院的病例组合指数（case mix index, CMI）变化趋势。随机抽取2018 年1—6月骨科、普外科、泌尿外科、妇产科、心血管内科、消化内科病案首页各200 份， 并在2021 年的出院病案中随机抽取相同科别、相同数量的病案首页进行对比分析。

1.2 观察指标

病案首页应填项未填者视为漏填， 未按规范填写、填写内容违反逻辑关系或与事实不符者视为错填，首页漏填率=（漏填项目病历数/抽查病历数）×100%，首页错误率=（错填项目病历数/抽查病历数）×100%。

1.3 统计方法

采用SPSS 20.0 统计学软件进行数据处理，计数资料以[n(%)]表示，采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 全院病案首页主要诊断正确率变化

分析全院2021 年1—6 月病案首页中主要诊断选择的正确率，主要诊断选择正确率=（主要诊断正确的病历数/全部病历数）×100%。 结果显示，改进后主要诊断选择的正确率有了持续改善。 见图1。

图1 主要诊断选择正确率

2.2 全院病例组合指数变化

DRGs 是一种病例组合方式， 把病例按照其服务强度和疾病的复杂程度进行分类。 以诊断为基础，综合考虑手术操作、并发症/合并症、年龄、性别、出院转归等诸多因素影响，对病例进行分类和组合。 DRGs 关注的是“临床过程”和“资源消耗”两个维度，分组的目的是保障同一个DRG 内的病例临床过程相似， 资源消耗相近。每一个DRG 分组都有相对权重值 （relative weights,RW），反映的是医疗资源消耗的相对水平，计算方法为该DRG 组病例的平均费用除以本地区所有病例的平均费用。权重值越高表示消耗的医疗资源较多，费用越高。2021 年上半年，全院共覆盖525 个DRG 分组，其中RW值为3 分以上的为66 个组，占12%；RW 值为1～3 分为187 个组， 占36%；RW 值为1 分以上的为272 个组，占52%。 见图2。

图2 DRG 分组构成

病例组合指数（CMI）可用来评价医疗服务整体技术难度， 计算方法为每一个DRG 组的RW 值乘以该组的病例数后全部相加再除以全体病例数， 所以CMI 值越高表示医疗服务的技术难度越高。综合分析全院上半年总体CMI 值的变化趋势， 表现良好， 呈逐步上升趋势。 见图3。

图3 病例组合指数变化情况

2.3 抽查科室改进前后病案首页质量对比

2.3.1 改进前后病案首页漏填率对比 分析结果显示，改进前病案首页漏填率为37%，改进后降低至15%，并且抽查的所有科室漏填率均有所改善，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。 从漏填的项目类型来看，患者的基本信息和诊疗信息在改进后有显著改善，差异有统计学意义（P＜0.05），主要得益于信息系统对病案首页的支持，通过信息化控制后对首页中的必填项进行了控制，减少了医师平时填写首页时的疏忽而导致的项目漏填问题。住院过程信息与改进前相比无较大差异，这部分数据大部分都是由医院信息系统 （hospital information system,HIS）直接对接生成的，因此项目漏填的情况较少，仅有少部分病历漏填了入院途径，以及离院方式为转院地漏填了拟接收的医疗机构名称，见表2。

表1 各科室质量改进措施实施前后首页漏填率对比

表2 首页中各数据类型质量改进措施实施前后漏填率对比

2.3.2 改进前后病案首页错误率对比 分析结果显示，改进后病案首页错误率由原来的31%降低至20%，其中骨科、泌尿外科、妇产科、心血管内科、消化内科的改进效果明显，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。 从错填的项目类型看，患者的基本信息、住院过程信息、诊疗信息错误率均有不同程度的降低， 差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。基本信息的错误率降低主要得益于信息系统的智能化支持， 如填入县级代码则自动带入邮政编码，出生日期与身份证号不一致时自动提醒等。诊疗信息的错误率降低一方面得益于信息系统质控功能的优化， 另一方面主要是加强了临床医师培训和首页内涵质量人工质控所带来的成效。

表3 各科室质量改进措施实施前后首页错误率对比

表4 首页中各数据类型质量改进措施实施前后错误率对比

2.3.3 改进前后主要诊断填写错误率对比 分析结果显示，改进前后主要诊断选择的错误率显著减低，各科室对比，差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。 改进前主要诊断错误主要体现在应合并编码的未合并编码，应以病因作为主要诊断的填写了症状为主要诊断，有病理结果的在主要诊断中未明确肿瘤性质等。以上问题主要是因为医师对一些疾病的特殊编码规则不清楚，经过培训后才正确掌握了编码原则，同时编码员经过系统的学习后对专业知识也有了更深刻的认识，因此主要诊断选择的正确率有了提高。

表5 质量改进措施实施前后主要诊断填写错误率对比

2.3.4 改进前后其他诊断漏填率对比 分析结果显示，除泌尿外科和妇产科以外，其他4 个科室的其他诊断漏填率均有显著降低，差异有统计学意义（P＜0.05），见表6。其他诊断是患者住院期间合并症和并发症的体现，其他诊断填写不全将对疾病分组产生影响。 改进前“继发性血小板减少”“下肢皮肤感染”“失血性休克”等并发症经常漏填，主要是因为医师平时对其他诊断的填写不够重视，经过一段时间的持续改进后，其他诊断填写的完整率有了明显提高。

表6 质量改进措施实施前后其他诊断漏填率对比

2.3.5 改进前后主要手术填写错误率对比 分析结果显示，改进后主要手术选择的错误率从23%降低至14%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表7。改进前主要手术选择错误主要体现为主要手术与主要诊断不一致，未将风险最高、难度最大的手术作为主要手术，微创手术未体现腔镜下手术等。 改进后这些问题均得到了改善，因此主要手术填写的错误率有了显著降低。

表7 质量改进措施实施前后主要手术错误率对比

2.3.6 改进前后其他手术漏填率对比 分析结果显示，改进后其他手术漏填率从25%下降至12%， 差异有统计学意义（P＜0.05）；其中妇产科改进前后手术漏填率对比，差异无统计学意义(P＞0.05)，见表8。 主要是因为妇产科与其他科室相比手术操作编码填写相对完整，较少出现漏填的情况。改进前其他手术操作漏填的情况主要体现在诊断性操作漏填，转科后在其他科室完成的手术漏填，骨科手术所用的手术植入物编码漏填，与大手术同时进行的其他手术漏填等。 出现这些问题的主要原因是医师对手术操作编码的填写要求不了解，经过培训后这些问题都有所改善，同时编码员也会仔细查阅病案中的手术记录，对填写不全的手术操作及时进行补充，因此其他手术填写的完整率有所提高。

表8 质量改进措施实施前后其他手术漏填率对比

3 讨论

近年来，病案首页质量管理的重要性日益凸显[9]，对病案管理人员的要求也在逐步提高[10]，如何提升病案首页的质量已成为大家讨论的热点话题。为了能够制订有针对性的管理措施，本研究对影响病案首页质量的因素进行了全面分析，主要包括以下几个方面：①医生因素。医师对主要诊断和主要手术操作选择原则不熟悉，对病案首页填写的经验不足[11]；另外医生的工作精力大部分放在诊疗和手术上，对病历书写不重视，患者出院后整理病历的大多是住院医师甚至规培医师；并且科主任行政事务繁忙，不能及时进行督查。②编码员因素。编码员未能深入到各临床科室与医生进行专业知识交流，外出参加专业培训的机会也较少。 ③管理因素。 对病案首页质量的督查考核不到位，导致医生重视程度不够；缺乏对首页填写规范的培训，编码员自我学习的动力不足，专业知识掌握不到位；疾病和手术操作编码库未能及时更新维护，一些新开展的诊疗技术无法找到对应的编码[12]。④其他因素。 信息化支持程度不够，不能实现智能提醒和逻辑错误校验[13]，未能进行系统质控。

针对以上分析的结果，本研究在医生、编码员及其他管理支持部门层面开展了一系列常态化的管理工作：①临床医师病案首页填写培训。在新晋医师入职时组织病案首页填写规范的培训，并且每月选择一个临床科室进行入科交流，总结病案首页中主要诊断选择的常见问题，提高临床医师诊断选择的正确性。②编码员培训。组织每月一次的编码员专业知识学习， 结合具体的案例，解读主要诊断选择的一般原则，并且学习各类疾病的特殊编码规则，同时利用这一机会讨论解决平时编码工作中遇到的难题。 此外，积极参加国内和省内的各类编码培训班，提高专业技能，并结合DRGs 医保支付政策要求，学习疾病分类编码的注意事项[14]。 ③病案首页质量督查通报。每名编码员每天选择5 本病历进行首页质量检查，将存在的问题总结记录，每季度发布一期《病案首页质量督查通报》。 对于有转科的病案有侧重地进行监督，重点检查主要诊断的选择是否正确，尽可能避免因转科而造成的主要诊断选择错误。④院区间编码员编码质量互查。 每月确定一个质控科室，在两院区间抽取一定数量的病案进行编码质量的互查，记录常见问题并进行原因分析，评价编码员的专业水平，促进编码员编码质量的持续改进。 ⑤信息系统的支持。 在信息系统中更新疾病编码库，适应目前临床诊疗工作的需要。 同时根据疾病的特殊编码规则，增加信息化质控项目，减少人工质控的负担。

通过一段时间的坚持和努力，本院的病案首页质量有了显著的提升，并且从思想认识层面提高了医护人员对病案首页质量管理的重视程度。

综上所述，本院采取的病案首页质量改进措施效果良好，通过人工质控结合信息化质控的手段，大大提升了管理效率，实现了病案首页质量的逐步改善。 未来将进一步优化现有的管理流程，提升病案首页质量管理的水平。