基于CGA 的随访护理干预对高血压并糖尿病患者遵医依从性的影响

张京京

（江苏省阜宁县中医院，江苏 阜宁 224400）

现阶段，人口老龄化趋势明显，老年人慢性病发生率也随之增加。高血压和糖尿病为两种独立的慢性病，同时发生的风险也比较高，二者合并时，疾病复杂程度增加，患者血压水平难以有效控制，也会增加视网膜病变、神经系统病变和心脑血管病变发生风险，影响患者身体健康，降低生活质量[1-2]。临床对高血压合并糖尿病患者进行治疗时，主要是通过药物方案干预的，但受患者认知水平和理解能力的影响，遵医依从性不高，面对外界环境变化时调控和适应能力不高，进而对正常生活和社会交往造成影响。以 老年 综 合 评 估 （comprehensive geriatric assessment，CGA）为基础的随访护理为新型护理手段，以患者健康、躯体功能、心理功能和社会功能为依据，制定满足患者病情需要的诊疗方案，以提高患者依从性，改善生活质量[3-4]。基于此背景，本研究纳入老年高血压并糖尿病患者，将基于CGA 的随访护理干预的作用报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入60例高血压合并糖尿病患者，诊治时间为2020年 1月至 2021年 12月，将 60例患者经抽签法均分至对照组和观察组。纳入标准：（1）均为高血压合并糖尿病患者；（2）年龄在 60-85 岁之间；（3）状态良好，主动配合。排除标准：（1）伴随严重器质性病变者；（2）恶性肿瘤患者；（3）日常生活无法自理者；（4）现行其他干预手段者。

1.2 方 法

两组患者均需控制饮食，根据患者血压和血糖水平予以降压和降糖药物，控制糖分、盐分和高油脂食物的摄入量，为患者制定运动计划，包括散步与慢跑等。对照组按照常规方式进行随访护理，出院前与患者交换联系方式，按照每月1 次的频率进行电话随访，了解患者病情变化，并对饮食、用药和运动情况进行指导。观察组在对照组基础上实施基于CGA的随访护理干预，具体护理操作为：

1.2.1 组建护理小组 小组成员包括1 名全科医生、1 名内分泌科医生、1 名心血管内科医生和1 名心理咨询师，5 名内分泌科护士和5 名心血管内科护士，聘请专家对小组成员进行CGA 相关知识的培训，包括原则、特点和使用方法，理论知识培训1 周，操作实践培训为2 周，3 周后统一考核，合格者方可参与随访护理，对于未能掌握者，应分析其原因，调整培训计划，帮助组员全面了解理论知识和操作技巧。

1.2.2 问题评估 对每位患者身体情况和疾病发展情况进行评估，了解患者血压与血糖控制情况；使用专业性量表评估患者心理状态，以了解情绪变化，制定针对性干预措施；评估患者家庭情况和人际关系，分析评估结果，普遍存在的问题主要有遵医依从性差、心理弹性不高、生活自理能力差。

1.2.3 随访措施 （1）集中随访：护理小组人员可通过举办健康讲座的方式为患者进行知识宣传教育，根据患者疾病严重程度和发展阶段选择教育内容，沟通交流时，多使用通俗易懂的语言，以满足患者认知需求，重点说明饮食、用药、运动和日常行为的重要性，综合考虑患者评估结果，帮助患者解决共同存在的问题，期间允许患者根据自身对健康知识的需求提问，并及时解答；集中随访频率为每月2 次，每次随访时间为45-60min；第1-3 次主要向患者介绍疾病基础知识，第4-6 次，重点讲解高血压伴糖尿病患者常见健康问题的预防和护理措施。（2）入户随访：对于集中随访中无法解决的问题，可通过入户随访的方式进行一对一教育，以准确把握患者病情和发展趋势，频率为每个月1 次，共进行3 次随访，结合CGA 评估结果制定并调整干预措施；与患者沟通交流的过程中，心理咨询师应对患者心理状态进行评估，合理运用支持、鼓励、放松和系统脱敏疗法等技巧帮助患者缓解负面情绪，用其他患者血压和血糖得控的案例激励患者，同时强调家属作用，从物质和精神层面予以支持，每次随访时间控制在25-30min 之间；（3）电话随访：通过电话随访了解患者病情变化和饮食、用药和运动执行情况，鼓励患者及时反馈存在的问题，并提出针对性解决措施，并为患者制定下一步护理计划，每次15min，随访时间共为3 个月。

1.3 观察指标

1.3.1 遵医依从性 根据自制问卷判定，内容由规范用药、合理饮食、戒烟限酒和适量运动四项，各项均按照 0-4 分 5 级评分法计分，0 分为从未，1 分为偶尔，2 分为有时，3 分为经常，4 分为总是如此，共为16 分，不依从、部分依从和完全依从得分区间分别为0-4 分、5-12 分和13-16 分，以完全依从与部分依从之和在每组总例数中的百分比为依从性。

1.3.2 心理弹性 参照心理弹性量表（Connor-Davidson resilience scale，CD-RISC）[5]判定，条目数共为 25 个，分为乐观（4 个）、坚韧（13 个）和自强（8个），各个条目得分范围均在0-4 分之间，共为100分，得分越高提示心理弹性越好。

1.3.3 生活质量 指标判定依据为生活质量综合评定 问 卷 （Generic Quality of Life Inventory -74，GQOLI-74）[6]，物质生活为首项，16-80 分，躯体功能、社会功能和心理功能为后三项。均在20-100 分之间，整个问卷最低76 分，最高380 分，分数越高表明生活质量越好。

1.4 统计学处理

软件SPSS 22.0 录入后处理数据，遵医依从性为计数资料，n（%）表示，χ2检验，心理弹性和生活质量均为计量资料，表示，同组不同阶段对比经配对样本t和检验，组与组之间的对比统一由独立样本t检验，P＜0.05 提示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组一般资料比较

两组性别、年龄、病程和受教育年限对比，差异无统计学意义（P＞0.05），见表 1。

表1 两组一般资料比较

2.2 两组遵医依从性比较

观察组依从性为96.67%，与对照组同指标比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 2。

表2 两组遵医依从性比较[n(%)]

2.3 两组心理弹性比较

两组护理前，指标对比，差异无统计学意义（P＞0.05），经护理，乐观、坚韧和自强评分上升，观察组各项分值更高，组间对比，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 3。

表3 两组心理弹性比较（,分）

表3 两组心理弹性比较（,分）

注：与同组护理前比较，*P<0.05。

组别例数（n） 乐观 坚韧 自强对照组观察组t 值P 值30 30护理前8.12±1.18 8.16±1.24 0.128 0.899护理后9.86±1.44*11.54±1.56*4.334 0.000护理前33.24±2.12 33.92±2.48 1.142 0.258护理后40.72±3.28*46.54±3.16*6.999 0.000护理前17.16±2.44 16.72±2.68 0.665 0.509护理后21.36±2.18*27.12±1.56*11.769 0.000

2.4 两组生活质量比较

与对照组比较，观察组分数更高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 4。

表4 两组生活质量比较（,分）

表4 两组生活质量比较（,分）

组别对照组观察组t 值P 值例数（n）30 30物质生活49.16±4.12 53.48±4.32 3.964 0.000躯体功能50.24±4.56 55.12±4.18 4.321 0.000社会功能49.64±3.24 53.32±4.12 3.846 0.000心理功能48.96±4.54 53.28±4.12 3.860 0.000生活质量198.00±16.46 215.20±16.74 4.013 0.000

3 讨 论

现阶段，高血压合并糖尿病发生率上升趋势明显，患者数量不断增多，影响患者正常生活和生存质量。临床对患者进行干预时，通常是通过用药来控制血压和血糖水平的，但患者多为老年人，在长期用药过程中可存在配合度不高、依从性下降等问题，影响干预效果，对患者生活质量改善作用不佳[7]。因此应予以患者及时有效的护理干预，以提高患者遵医依从性，改善预后。

CGA 是以老年患者为服务对象的护理模式，指的是从认知功能、精神状态、日常活动、营养状况、用药情况和疾病诊疗等方面对患者进行多维度评估的，并以此为依据制定干预计划，以保障患者身心健康，改善身体机能[8-9]。文中对比显示，观察组患者遵医依从性和心理弹性更高，主要是因为基于CGA 的随访护理，在集中访视过程中，通过举办讲座的方式来提高患者对疾病的了解和重视程度，减少患者因认知不足而出现的遵医依从性差的问题；入户访视时，通过一对一的方式准确把握患者病情变化，分享他人成功经验，同时重视发挥患者家属的作用，予以患者支持，提高患者应对疾病变化的能力；电话随访过程中，主动了解患者护理措施执行情况，对于存在的问题采取改进措施，进一步提高护理工作可行性。

观察组生活质量得分更高，可见在CAG 基础上实施随访护理，利于患者全面认识自身疾病，从而养成健康的生活习惯和行为方式，规范用药，适量运动，合理饮食，进而对身体条件和生理功能予以改善，促进生活质量的提升。

综上所述。予以高血压合并糖尿病患者基于CGA 的随访护理，可提高遵医依从性，心理弹性改善明显，利于改善生活质量，可推广。