血栓弹力图在深静脉血栓形成诊疗中的研究进展

张超杰 赵 辉

南通大学附属医院介入放射科，江苏南通 226001

深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）急性期可导致急性肺栓塞（pulmonary embolism，PE），直接危及患者生命，慢性期可导致血栓后综合征（postthrombotic syndrome，PTS），严重影响血栓患者的日常生活质量。目前临床评估DVT 主要依靠超声、CT、静脉造影等影像学检查方法，DVT 患者在诊疗期间需多次进行影像学检查评估疗效，部分特殊患者（如妊娠状态、危重症患者）不能进行影像学检查，可能会导致治疗延误。血栓弹力图（thrombus elastic graph，TEG）可连续监测血栓形成至溶解的过程，可应用于凝血异常的筛查、诊断凝血功能紊乱。经过技术发展，目前TEG 可用于高危人群的筛查、疗效评估等，可准确显示患者凝血状态，用于治疗指导。本文将着重对近年来TEG 在DVT 诊疗中的进展进行综述，旨在为后续研究做参考。

1 TEG

TEG 的基本原理为：采用物理旋转测试杯，使血液凝固形成血栓，并记录血栓形成过程中的各项指标，其中反应时间（response time，R 值）、血块形成时间（blood clot formation time，K 值）、血块形成速率（blood clot formation rate，α 角）、最大振幅（maximum amplitude，MA 值）、凝血指数（clotting index，CI）五项指标。

TEG 技术于20 世纪80年代起广泛应用于临床。目前TEG 可用于检测患者的血小板及凝血功能，评价抗凝药物疗效等。有研究表明，与国际标准化比值（international normalized ratio，INR）、血小板计数等普通凝血测试相比，TEG 对凝血功能障碍的评估更有价值。肿瘤、妊娠等高凝血状态患者的D-二聚体水平升高，需要进行超声检查排除DVT 风险，目前已有相关研究表明，TEG 能进行DVT 的诊断及预防。

2 TEG 在DVT 诊断中的应用

超声检查是诊断下肢深静脉血栓的首选方法，有研究结果表明，超声对下肢深静脉血栓的敏感性和特异性均超过90%。但是对于急性肺动脉栓塞（pulmonary embolism，PE），则需要CT 血管造影或肺动脉造影确诊，两者均为有创操作，且操作较为繁琐。TEG提供了一种新的辅助诊断DVT 的可能。郭瑛等对1512 例肿瘤患者进行研究，发现DVT 患者MA 值、α角、CI 值均高于对照组 （P<0.05），TEG 指标异常率占全部的59.89%，普通凝血测试异常率仅为7.18%，说明TEG 能灵敏地反映异常凝血状态，在该研究中，D-二聚体ROC 曲线的AUC 为0.548，TEG 的K 值、MA 值、α 角、R 值的AUC 值分别为0.888、0.871、0.781和0.766，将D-二聚体与TEG 结合可提高两者的诊断效能，故可以作为诊断DVT 的依据。然而Abu Assab 等对109 例患者进行前瞻性研究，却认为TEG在阳性与阴性患者数据组间比较，差异无统计学意义（P>0.05），暂时不能用于DVT 诊断。目前国内外对无创诊断DVT 仍存在争议，仍缺少已在临床应用的无创检测方法，TEG 是否能用于辅助诊断DVT，需要更多研究证实。

3 TEG 在DVT 治疗中的应用

Virchow 理论认为血小板聚集、血流缓慢、血管壁损伤共同导致血管内凝血，D-二聚体等指标是目前临床常用的血管内凝血检测的指标。2017年9月中华医学会公布《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第三版）》推荐下肢DVT 急性期患者早期进行抗凝溶栓治疗，但是并未制定治疗剂量的统一标准。目前评价抗凝溶栓药物疗效的主要方式为D-二聚体检测，仅能同时检测纤维蛋白原降解产物和纤维蛋白原，特异性低，易受外界因素影响。临床常用凝血测试，反应的仅是血液起始凝固阶段5%的凝血酶，TEG在血样采集后能全面反映血样凝血情况，采用TEG方式整体操作简便能够取得良好效果。

3.1 对传统抗凝药物检测

华法林、低分子肝素、尿激酶等是最早应用于治疗静脉血栓疾病的药物，在治疗期间需要实时检测患者凝血功能，调整药物剂量，避免出现出血事件。抗Ⅹa 试验可用于检测肝素的活性，该试验特异性较低，故临床上不常使用。TEG 中的K 值可对标抗Ⅹa活性，可用于低分子肝素的活性监测。Tong 等在体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）抗凝治疗中使用TEG 作为检测指标，指导调整肝素使用剂量，成功避免ECMO期间出现DVT及出血等并发症。Zostautiene 等使用TEG 监测使用肝素患者的凝血功能，发现术前1 h 给予低分子肝素，可获得最佳抗凝效果。综上所述，TEG 在传统抗凝药物监测方面有一定优势，可用于指导治疗决策。

3.2 对新型抗凝药物的监测

新型口服抗凝药，如利伐沙班等，主要作用于凝血通路中的Ⅹa 和Ⅱa 靶点，目前广泛应用于临床DVT 的治疗。D-二聚体通过检测纤溶降解物间接提示抗凝效果，TEG 可即时监测新型抗凝药物活性，可在早期发现风险并进行干预。Gantioqui 等利用TEG 和传统凝血试验检测在不同血小板浓度下使用利伐沙班对患者凝血功能的影响，研究发现，TEG 可在低血小板浓度的环境中反映患者的真实凝血状态，避免抗凝导致的出血事件。TEG 反映动态凝血过程，可客观反映患者当前凝血状态，基于新型抗凝药物作用的特点，TEG 相较于传统凝血试验能更真实反映其效用。

3.3 对溶栓药物的监测

溶栓药物根据作用机制可分为两类。第一类药物是纤溶酶原激活剂，将纤溶酶原转化为活性纤溶酶，迅速溶解血栓形成的纤维蛋白凝块。第二类溶栓药物是类纤溶酶，不需激活纤溶酶原可直接溶栓。急性期DVT 患者应早期治疗，减少PTS 的发生概率。TEG的LY30 值在DVT 及PE 溶栓治疗过程中用于监测纤溶功能，LY30 值数值减少，提示出血风险增加，LY30 值数值延长，提示溶栓无效或溶栓药物未达到有效剂量，应及时调整药物剂量。普通凝血测试可检测血栓溶解的部分过程，肝功能不全患者因凝血状态复杂，INR 值上升时，患者仍处于高凝状态。Long 等对在1 例肝功能不全伴PE 患者进行治疗时发现，溶栓过程中，患者的INR 值从2.6 迅速上升至7.68，提示出血风险，同时TEG 检测结果为患者正处于高凝状态，仍需继续溶栓治疗，在TEG 指导下继续使用溶栓药物患者并未出现出血等并发症。TEG 可检测凝血全貌，用于指导临床用药，准确提示患者凝血状态。

4 TEG 对静脉血栓患者早期预防与长期管理中的应用

4.1 TEG 在静脉血栓早期预防中的应用

TEG 可用于凝血状态风险预测，指导预防用药减少DVT 的发生风险。Smolarz 等在对新型冠状病毒肺炎患者进行有创操作前，采用TEG 进行监测，并对有凝血障碍的患者提前采取包括治疗性血浆置换、抗凝治疗和抗血小板治疗等在内的措施，术后随访证实提前采取的措施可降低DVT 的发生风险。Boone等在研究与胰腺癌相关高凝状态导致静脉血栓疾病中，证实在TEG 的指导下用药可减低DVT 发生风险。Boon 等通过TEG 实时监测凝血状态，并采用适合的抗凝药物减少患者DVT 发生风险。TEG 检测高凝血状态的结果敏感性高，R 值缩小、MA 值增大，提示血栓风险增加，提前使用药物干预可减少DVT的发生风险。

4.2 TEG 在血栓后患者长期管理中的应用

4.2.1 PTS 的预防 在血栓诊断后的3～6 个月，约有30%接受静脉血栓抗凝的患者会出现持续静脉功能不全的表现，即PTS。常见的原因是在DVT 诊断后的前3 个月内未能坚持药物治疗或未能达到有效的INR 值。Harrison 等研究发现，部分患者凝血状态紊乱情况下，其INR 值>3.26，但经TEG 评估，其中约有35%的患者处于高凝状态，Tanner 等的研究亦证实，INR 值不能准确地显示部分患者的凝血状态，不能正确指导抗凝决策。综上所述，TEG 可正确提示患者的凝血功能状态，用于指导预防PTS。

4.2.2 静脉血栓复发的预防 有研究证实，在DVT 急性期治疗后的18 个月内，DVT 的复发率>50%，需积极预防静脉栓塞症高危患者的静脉血栓复发，临床上通常使用抗凝药来预防DVT。20 世纪90年代初，Fidler 等提出DVT 预防复发治疗中抗血小板的重要性。Belcaro 等使用阿司匹林作为试验组进行随机试验，对于能够耐受的患者，可减少血栓复发的风险。而2017年有研究者进行1 项多中心随机研究结果证实，口服利伐沙班相较于抗血小板治疗，可显著降低70%的DVT 发生风险，但是抗凝或抗板治疗出现并发症的概率相较于抗血小板治疗，差异无统计学意义。TEG 可有效监测利伐沙班的使用疗效，且TEG 的MA 值主要受血小板和纤维蛋白原两个因素的影响，血小板作用占80%，血小板数量或质量的任何异常均可导致MA 值变化，经过计算可直观表达血小板功能，可用于指导抗血小板药物使用。综上所述，TEG 在指导抗凝及抗血小板药物在预防DVT 复发方面，由于其检验机制可更直观地指导药物剂量的调整，可用于协助预防静脉血栓复发。

5 TEG 与临床常用凝血试验的比较

临床常用凝血试验包括D 二聚体、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、血小板计数等。D-二聚体是在止血过程中凝血系统对血管损伤形成的纤维蛋白凝块被纤维蛋白溶解系统分解后的产物，是目前持续纤维蛋白溶解过程中最好的检验学标志物。D-二聚体的敏感性为96%，其特异性仅为40%，且阳性预测值仅有48%，导致出现大量假阳性结果，需进一步诊断，浪费医疗资源。根据凝血酶原时间、活化部分凝血活酶可计算INR 值，常用于指导抗凝药物的使用，有研究表明，凝血状态复杂患者可出现检测结果偏差，TEG 可准确显示患者的凝血状态。血小板计数主要用于监测患者止血功能，长期口服抗血小板药物的患者因血小板功能被抑制，故血小板计数不能准确地提示患者血小板功能，TEG 可直观显示患者血小板功能。

与现有检测方法相比，TEG 可以用动态的方式连续监测从血栓开始形成至血栓溶解的过程，可反映患者血小板及纤维蛋白原的功能，并且可准确反映患者的凝血状态。

6 TEG 现状及展望

近年来，DVT 的治疗技术发展迅速，对于有症状的DVT 患者往往能得到有效、 及时的救治。目前，DVT 患者诊疗的主要难点集中于对高危人群的筛查、无症状患者的诊断及治疗效果监测等方面。正确认识患者的凝血状态，对DVT 患者的筛查、预测和治疗有重要意义。TEG 可直观对患者的凝血状态、血小板功能、纤维蛋白溶解等凝血全过程进行监测，但TEG 仍有很多不足之处，其价格昂贵、整个检验过程对实验室要求较高且耗时较长，都限制了其在临床的应用。TEG 在指导临床药物使用及预测DVT 风险方面有重大价值，可改变临床医生评估DVT 风险及治疗血栓的方式。对于TEG 在DVT 中的作用，仍需要进行更多的研究，相信在不久的未来TEG 将能普遍地应用于该疾病的治疗及预防。