我院2020 年1 月～2021 年6 月门急诊处方点评及用药分析

麦玉婷

处方点评是根据相关法规、技术规范,对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性(用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等)进行评价,发现存在或潜在的问题,制定并实施干预和改进措施,促进临床药物合理应用的过程。处方点评是医院持续医疗质量改进和药品临床应用管理的重要组成部分,是提高临床药物治疗水平的重要手段［1］。为此,本文对本院2020 年1 月～2021 年6 月门急诊不合理用药处方进行回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机抽查本院2020 年1 月～2021 年6 月门急诊处方17781 张,样本覆盖了妇科、产科、儿科、新生儿科、中西医结合科、急诊科、发热门诊、儿童保健科、口腔科、眼耳鼻咽喉科等各临床科室开方医师。

1.2 方法 按照《医院处方点评管理规范(试行)》［2］,将不合理处方按不规范处方、用药不适宜处方、超常处方分类分析。根据《处方管理办法》［3］、《抗菌药物临床应用指导原则》［4］、药品说明书、《新编药物学》(第17 版)［5］、《广东省处方点评实施规范(试行)》、治疗指南、专家共识、循证医学等资料进行门急诊用药处方的合理性评价。对不合理处方中的临床诊断书写情况、用法用量情况、联合用药情况、重复给药情况、配伍禁忌或者不良相互作用情况等方面进行统计以及分析。

2 结果

2.1 门急诊不合理处方情况 17781 张处方中不合理处方有105 张,占比0.59%。其中,不规范处方31 张,占比29.52%；用药不适宜处方74 张,占比70.48%；超常处方0 张,占比0。见表1。

表1 门急诊不合理处方情况统计(张,%)

2.2 处方点评合格率 本院开展处方点评工作已有十多年,由最初的每月抽取100 张,改进为每月门急诊处方的抽样率不少于总处方量的1%。相较以往,处方合格率有所提升,但是仍然存在一些不足的地方。

3 讨论

3.1 不规范处方分析 ①处方的前记内容缺项：处方没填写婴儿体重。②处方的后记内容缺项：处方医师无签名。③处方修改未注明修改日期：处方修改只签名未注明修改日期。④慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由。⑤临床诊断书写不全：a.临床诊断写一般性医学检查,处方开具氨酚麻美干混悬剂、克林霉素棕榈酸酯干混悬剂、马来酸氯苯那敏片、羧甲司坦口服溶液等药品；b.临床诊断写急性咽喉炎,处方开具小儿泻速停颗粒、消旋卡多曲颗粒、地衣芽孢杆菌活菌胶囊等药品；c.临床诊断写急性咽炎,处方开具小儿腹泻贴、双歧杆菌三联活菌肠溶胶囊、消旋卡多曲颗粒等药品；d.临床诊断写急性阴道炎,处方开具黄体酮软胶囊；e.临床诊断写特发性荨麻疹,处方开具小儿宝泰康颗粒、氨酚麻美干混悬剂、孟鲁司特钠颗粒等药品。

3.2 用药不适宜处方分析

3.2.1 适应证不适宜 ①临床诊断写急性咽喉炎、急性胃肠炎,处方开具静脉滴注地塞米松磷酸钠注射液。急性咽喉炎、急性胃肠炎不是地塞米松磷酸钠注射液的适应证。②临床诊断写宫颈人乳头瘤病毒(HPV)感染,处方开具甲硝唑片。宫颈HPV 感染是由病毒引起的感染,不是抗菌药物甲硝唑片的适应证。③临床诊断写闭经,处方开具地衣芽孢杆菌活菌胶囊。目前找不到该药品应用于此疾病的临床证据。④临床诊断写过敏性皮炎,处方开具孟鲁司特钠咀嚼片。过敏性皮炎不是孟鲁司特钠咀嚼片的适应证。⑤临床诊断写支原体感染,处方开具注射用头孢孟多酯钠。头孢孟多的抗菌谱不包括支原体。

3.2.2 遴选的药品不适宜 ①临床诊断写急性上呼吸道感染,处方开具口服头孢克肟胶囊。急性上呼吸道感染通常由病毒所致,不主张使用抗菌药物；若为细菌感染,常用阿莫西林、第一二代头孢菌素、喹诺酮类、大环内酯类,使用第三代头孢菌素不适宜。②临床诊断写急性牙周炎,处方开具小儿氨酚黄那敏颗粒。小儿氨酚黄那敏颗粒是复方制剂,用于缓解儿童普通感冒及流行性感冒引起的发热、头痛、四肢酸痛、打喷嚏、流鼻涕、鼻塞、咽痛等症状；应用于牙周炎不适宜,建议选用单一成分解热镇痛药,如布洛芬颗粒。③临床诊断写幼年型关节炎、跟腱炎,处方开具对乙酰氨基酚片。对乙酰氨基酚片具有解热镇痛作用,但抗炎作用很弱,无实际疗效。根据《新编药物学》(第17 版)、《全身型幼年特发性关节炎诊断与治疗中国专家共识》(2019 年版)以及本院实际在用药品目录,建议选用布洛芬颗粒治疗。④临床诊断写急性咽喉炎,处方开具克林霉素磷酸酯注射液。急性细菌性咽喉炎治疗首选青霉素类,次选头孢菌素类,若为青霉素类过敏者可选用大环内酯类、克林霉素；该患者无药品过敏史,因此选择克林霉素治疗急性咽喉炎不适宜。

3.2.3 用法、用量不适宜 ①临床诊断写乳腺脓肿,处方开具成人静脉滴注盐酸左氧氟沙星氯化钠注射液0.2 g,剂量偏小。该药品说明书示成人0.5 g/次；抗菌药物用量不足,不但影响疗效,而且容易诱发耐药。②临床诊断写急性下呼吸道感染,处方开具3 岁5 个月患儿口服盐酸丙卡特罗颗粒2 次/d、25 μg/次,剂量偏大。该药6 岁以上小儿25 μg/次,不满6 岁的乳幼儿一次1.25 μg/kg。③临床诊断写急性支气管炎、过敏性鼻炎(变应性鼻炎),处方开具4 岁1 个月患儿口服愈美颗粒3 次/d,1 包/次,剂量偏大。该药品说明书示4～6 岁16～21 kg 的儿童每次用量为半包,该患儿体重为16.5 kg。④临床诊断写急性咽峡炎,处方开具2 岁6 个月患儿静脉滴注注射用头孢呋辛钠0.55 g,剂量偏大。注射用头孢呋辛钠单次剂量按体重12.5～33 mg/kg计算,该患儿体重11 kg,应该使用0.14～0.36 g。⑤临床诊断写盆腔炎,处方开具33 岁患者口服克林霉素棕榈酸酯分散片3 次/d、75 mg/次,剂量偏小。成人使用克林霉素棕榈酸酯分散片应为150～300 mg/次(重症感染可用450 mg)。

3.2.4 联合用药不适宜 ①临床诊断写急性化脓性扁桃体炎,处方开具静脉滴注注射用阿莫西林钠克拉维酸钾、口服阿奇霉素干混悬剂。急性化脓性扁桃体炎不是联合使用抗菌药物的指征；为维持有效血药浓度,静脉用阿莫西林钠克拉维酸钾后宜口服阿莫西林克拉维酸钾干混悬剂作序贯疗法；若明确病原体为支原体或者衣原体则单一应用阿奇霉素即可。②临床诊断写急性咽炎,处方开具静脉滴注注射用头孢呋辛钠、口服盐酸克林霉素棕榈酸酯干混悬剂。头孢呋辛抗菌谱覆盖金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、大肠埃希菌等,克林霉素主要作用于革兰阳性球菌和厌氧菌感染,两者抗菌谱多有重复,急性咽炎常见致病菌不包括厌氧菌,可选用头孢呋辛酯干混悬剂作序贯疗法。③临床诊断写急性鼻咽炎,处方开具静脉滴注注射用头孢美唑钠、口服盐酸克林霉素棕榈酸酯干混悬剂。急性鼻咽炎一般由病毒引起,无需常规使用抗菌药物。对于鼻咽炎患者不适宜联合使头孢美唑与克林霉素抗感染治疗。

3.2.5 重复给药 ①临床诊断写急性咽喉炎,处方开具氨酚麻美干混悬剂、小儿氨酚黄那敏颗粒、布洛芬颗粒、氯雷他定片。氨酚麻美干混悬剂、小儿氨酚黄那敏颗粒均含有对乙酰氨基酚成分,与布洛芬颗粒同属于解热镇痛药。小儿氨酚黄那敏颗粒含有氯苯那敏成分,与氯雷他定片同属于抗组胺药。②临床诊断写急性咽炎,处方开具愈美颗粒、氨酚麻美干混悬剂、布洛芬颗粒、小儿柴桂退热颗粒。愈美颗粒与氨酚麻美干混悬剂均含有右美沙芬成分,氨酚麻美干混悬剂含有的对乙酰氨基酚成分与布洛芬同属于解热镇痛药,且小儿柴桂退热颗粒亦具有退热功效。几药同用容易增加药品不良反应发生率。③临床诊断写急性咽喉炎,处方开具布洛芬混悬液、小儿贝诺酯维B1颗粒,用法均为发热时服用。这两个药品均为非甾体解热镇痛药,说明书均示与其他解热、镇痛、抗炎药物同用时可增加胃肠道不良反应,并可导致溃疡。④临床诊断写急性支气管炎、急性咽炎,处方开具小儿咳喘灵颗粒、小儿肺咳颗粒、肺力咳合剂。功效相同的中成药不宜叠加使用,不符合中成药临床应用指导原则。⑤临床诊断写急性咽炎、急性上呼吸道感染,处方开具清热消炎宁胶囊、小儿柴桂退热颗粒、感冒滴丸。这三个药都有解热功效,且后两个具有相同成分(桂枝、葛根、黄芩)。⑥临床诊断写呼吸道感染,处方开具氨酚麻美干混悬剂、愈美颗粒、小儿咳喘灵颗粒。氨酚麻美干混悬剂、愈美颗粒均含有右美沙芬成分,且小儿咳喘灵颗粒也具有止咳功效。

3.2.6 有配伍禁忌或者不良相互作用 ①临床诊断写支气管肺炎,处方开具第1 瓶为静脉滴注盐酸氨溴索注射液、第2 瓶为注射用头孢呋辛钠。氨溴索注射液说明书示特别注意避免与头孢类抗生素、中药注射剂等配伍应用,建议两者间隔瓶或冲管。②临床诊断写急性咽喉炎,处方开具注射用头孢孟多酯钠与地塞米松磷酸钠注射液混合滴注。地塞米松可能会掩盖头孢菌素的过敏反应,不适宜同瓶滴注。

通过本研究的观察总结发现,本院门急诊的药物处方中存在诸多的不合理现象,包括“临床医生的处方书写不规范”、“用药处方不适宜”等,因此需要采取科学有效的措施进行解决：①对于审方药师而言,需要加强对药物处方的审查力度,及时有效的将处方中的不合理用药审核出来,并且需要及时将药物处方审核结果反馈给临床医生,加强同医生的交流沟通,最终能够确保患者正确合理用药。②药师在对处方进行点评时,需要充分运用自身的药学知识,并依据自身的丰富经验分析总结常见不合理用药情况,并定期向医院管理部门及临床各科室进行反馈,加强对临床医师的监督,以确保处方的规范性与临床用药合理性。③加强对全体医务人员的培训与对处方的监督管理力度,并且依据实际情况制订较为完善的干预措施,以便能够有效的提升医师对药品药理机制、相互作用知识的熟悉,并提升其合理用药意识及确保患者安全用药的责任心［6-10］。④加强对药学部门人员的培训。医院管理人员还需要加强对药学部门人员的培训,包括不断提升其自身业务水平与岗位技能,从而能够更好的对患者进行用药指导,确保患者的正确合理用药。⑤购进先进管理设备。医院管理人员需要先进的用药监测,以便能够对药物处方的点评工作进行完善。医院行政管理部门、临床科室、药剂科三方相辅相承,在开展处方点评工作中需要进行积极的合作,以便能够进一步的提升处方质量及临床合理用药水平［11-14］。⑥建立完善的管理制度。医院管理人员需要联合门急诊管理人员、药师共同依据实际情况建立完善的管理制度,并依据制度内容将各项药物管理责任落实到人,以便当出现用药问题时能够及时准确的明确责任人,从而予以及时有效的处理,确保患者的用药安全。同时还需要加强对药物的管理,依据不同药物的不同作用原理进行分类管理,并设立储存柜,对药物进行分类摆放,管理人员需要定期对药物进行检查,若发现近效期药品,需要摆在药柜前面位置,以便能够先使用该类药品；对于使用率较低的药品,尽可能在需要使用时进行采购；若发现药物发生过期情况,需要及时进行清理,并将其上报给相关管理部门,以便及时进行采购,以确保药物的充足［15-20］。

不合理处方主要问题在临床诊断书写不全、用法用量不适宜、遴选的药品不适宜、重复给药、适应证不适宜等方面,建议改进措施：①健全规章制度,提高认识。关键是临床医师要认识到处方点评此项工作的重要性。②加强沟通,重视宣教。临床药师需要提升沟通技巧,提高处方干预的成功率,帮助临床医师纠正问题。同时,多方面的药学知识培训也是非常必要的。③引进合理用药软件,开展处方前置审核。处方前置审核将事后的点评、干预提前,有助于减少不合理处方的产生,提高合理用药水平,保证患者用药安全。通过加强处方点评工作,及时反馈存在问题,督促临床科室和医师整改,促进临床药师在点评过程中积累专业知识,提升处方审核能力。