全民医保守护全民健康

健康是促进人的全面发展的必然要求,全民医保是保障人民健康的一项基本制度。党的十八大以来,在以习近平同志为核心的党中央坚强领导下,我国建起了世界上最大的基本医疗保障体系。跨省异地就医直接结算、药品耗材集中采购、医保目录调整……医疗保障制度日益健全,人民的医疗服务需求大幅释放,群众就医负担持续大幅减轻,全民健康水平显著提升。

一、织密织牢全民基本医疗保障网

党中央高度关注中国特色全民医保体系建设工作,党的十八大以来,加强全民医疗保障制度顶层设计,推动医疗保障事业改革发展取得突破性进展。以基本医疗保险为主体,医疗救助为托底,补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助等共同发展的多层次医疗保障制度框架基本形成,更好满足了人民群众多元化医疗保障需求。

缴费补贴年年涨,群众乐享发展红利。居民医保人均财政补助标准再提高30 元！党的十八大以来,我国经济实现稳定增长,国家财政强力支持居民参加基本医疗保险,并推动省级统筹。截至2021 年底,基本医疗保险参保人数达13.6 亿,参保覆盖面稳定在95%以上。

着眼妇女、老年人群,专项保险体现温度。截至2021 年底,我国生育保险参保人数达2.38 亿。国家卫健委老龄健康司数据显示,2021 年约有1.9 亿老年人患有慢性病,失能失智人数约为4500 万。2016 年,我国开始在15 个城市、2 个重点联系省份开展试点长期护理保险。截至2021 年底,长期护理保险国家试点城市增至49 个、参保超过1.4 亿人,累计160 万失能群众获益,年人均减负超过1.5 万元。

实施医疗救助,严防因病致贫返贫。助力脱贫攻坚、全面乡村振兴、促进共同富裕,医疗保障不可或缺。去年10 月,国务院办公厅印发《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》,聚焦减轻困难群众重特大疾病医疗费用负担,建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制,强化基本医保、大病保险、医疗救助综合保障。截至2021 年,各项医保制度累计惠及农村低收入人口就医1.23 亿人次,减轻医疗费用负担近1224.1 亿元。

二、有效缓解群众看病难看病贵

近年来,基本医疗保险统筹层次也在稳步提高。医保基金年收支均超2 万亿元,惠及群众就医超40 亿人次,对破解群众看病难看病贵问题、支持医药卫生事业发展、维护社会稳定和推动共同富裕发挥了重要作用。

目录谈判、带量采购,切实减轻群众药耗负担。2018 年以来,我国已成功开展6 批药品集采,共采购234 种药品,平均降价53%,累计降低药耗负担超2700 亿元。近年来,国家医保目录谈判力度不断加大,逐步把更多救命救急的好药纳入医保范围。2021 版药品目录品种增至2860 种,67 种谈判药品平均降价62%。截至2021 年底,14.2 万家医药机构供应谈判药品,国谈药全年累计惠及患者1.4 亿人次、减负1500 亿元。防控新冠疫情,核酸检测、抗原检测、治疗药品临时性纳入医保支付范围并不断降低价格,减轻防疫负担,全力服务疫情防控。目前用于新冠肺炎救治的医保基金预付专项资金累计预拨200 亿元,结算费用29.7 亿元。

跨省通办、直接结算,异地就医体验稳步提升。目前,我国异地就业、居住的流动人口日益增多。深化医保改革,进一步提升跨省流动人口就医便捷度,让百姓身在异乡不愁医,是民生所盼、时代所需。近年来,全国跨省异地就医直接结算工作稳步推进,住院费用跨省直接结算、普通门诊费用跨省直接结算规模不断增大,门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算试点开展顺利,越来越多的参保群众享受到跨省异地就医直接结算服务。目前,所有统筹地区都已开通住院和普通门诊费用跨省直接结算,截至2022 年4 月底,全国跨省联网定点医疗机构达到20.53 万家。2022 年1～4 月,全国住院费用跨省直接结算159.56 万人次,全国门诊费用跨省直接结算671.56 万人次。跨省异地就医备案网上办、掌上办,群众满意度持续提升。

按病分组、打包付费,支付改革遏制不合理医疗。以往,一些地方存在“小病大治”、“过度治疗”等医疗不透明、不公开情况,不仅浪费医疗资源,更增加了患者负担。2019 年以来,国家医保局积极推进医疗机构支付改革,先后启动30 个城市的按疾病诊断相关分组付费(DRG)国家试点和71 个城市的按病种分值付费(DIP)国家试点,使病种可分析、可评价、可比较,促进医疗机构控制成本、优化管理,提升医保基金使用效率。据国家医保DRG 技术指导组组长、北京市医疗保险事务管理中心主任郑杰介绍,2019～2021 年,30 个试点城市参保人个人负担在降低,以广西梧州市为例,自2021 年1 月启动试点付费后,1～9月间,平均住院日、次均住院费用、患者自付比例同比分别下降了10.3%、6.1%、4.7%。

三、守好人民群众的“看病钱”、“救命钱”

随着国家医保体系的健全完善,医保的覆盖面和基金规模不断扩大,风险点也随之增加。必须加强医保基金监管,健全严密有力的基金监管机制,常抓不懈,保障基金安全。近年来,我国已初步形成打击医保欺诈骗保的高压态势,医保欺诈骗保案件普发、频发的局面得到初步遏制,医保基金监管工作取得一定成效。

多部门紧密协作,打击力度前所未有。2022 年3 月31 日,国家医保局、公安部、国家卫健委联合召开2022 年全国打击欺诈骗保专项整治行动电视电话会议。专项整治行动开展4 年以来,三部门通力合作,严厉打击涉医保基金违法犯罪行为,累计检查定点医药机构超240 万家次,处理近115 万家次,曝光案情12 万件,追回基金583 亿元。与此同时,行纪衔接、行刑衔接等“一案多查、联合惩处”机制不断优化。医保、卫生健康部门共协助公安机关侦破诈骗医保基金犯罪案件2031 起,抓获犯罪嫌疑人5002 名,向纪检监察部门移送专项问题线索212 起。

法治建设取得突破,长效机制初具雏形。没有规矩,不成方圆。2021 年5 月,首部医保行政法规《医疗保障基金使用监督管理条例》实施,医保基金监管步入法治化轨道。目前,全国已建立155 个专职监管机构,行政执法标准化、规范化、法治化水平不断提高。政府监管、社会监督、行业自律和个人守信、基金监管多措并举。举报奖励制度为守护基金安全开拓了广泛的社会渠道,截至目前,仅循国家医保局收到的线索,就查处违法违规使用医保基金7.6 亿元。

信息技术广泛应用,智慧监管初露锋芒。人工智能、大数据、区块链等科技手段广泛运用,精准发现问题,揪出了不少骗保大案要案。

建立全民医保制度的根本目的,就是要解除全体人民的疾病医疗后顾之忧。国家医保局负责同志表示,在实现第二个百年奋斗目标的伟大征程中,将持续扎牢多层次医疗保障网,在发展中持续提高群众保障质量；逐步破除医保区域发展不平衡,推动人民群众共建共享；不断推动医药服务供给改革,让群众享受更多质优价廉的医药服务；促进医保基本公共服务均等化,让人民群众办理医保更便捷更高效,推动我国医疗保障事业高质量发展。