免疫组化标记物在乳腺乳头状病变的诊断价值分析*

盘日海，叶洁姗，伍小玲（新兴县人民医院.病理科；.甲乳外科，广东 新兴 57400）

乳腺导管内乳头状瘤为导管上皮良性肿瘤，发病率仅次于乳腺纤维腺瘤和乳腺癌［1］。一般将其分为中央型和外周型，其中中央型乳头状瘤一般认为其不增加乳腺癌的风险，外周型乳头状瘤一般认为是癌前期病变，癌变率为5%～12%［2-3］。WHO(2012)乳腺肿瘤分类中将导管内乳头状肿瘤命名为导管内乳头状病变，包括旧版分类中的导管内乳头状瘤(IP)、导管内乳头状瘤伴不典型增生（IP伴ADH）及导管内乳头状瘤伴导管原位癌（IP伴DCIS）等，并新增了实性乳头状癌(SPC)［4］。乳腺导管内乳头状病变的良恶性鉴别是病理诊断工作的难点。目前虽有文献报道了一些抗体在乳头状病变的应用，但本研究新加入SMMHC及Laminin这两个抗体，并联合应用肌上皮标记物CK5/6、P63、ER进行免疫组织化学染色，使研究具有创新性。本研究通过观察各标记物在导管内乳头状病变的表达情况，评估联合应用各标记物在乳腺乳头状病变的诊断价值。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1月至2021年11月我院病理科诊断为导管内乳头状病变60例患者。患者均为女性，年龄24～92（45.26±10.08）岁；病变部位：左乳29例、右乳31例；临床表现为乳腺肿块39例、乳头溢液或溢血13例、乳房疼痛13例。

1.2 方法

1.2.1 资料收集 收集60例乳腺导管内乳头状病变的临床病理资料，观察形态学特点，由2位病理学副主任医师进行独立阅片，经讨论后确定诊断结果；运用免疫组织化学染色标记CK5/6、SMMHC、P63、ER和Laminin，判读免疫组化结果。

1.2.2 标本收集 包括空心针穿刺活检、麦默通真空辅助乳腺微创旋切、乳腺肿物切除。使用4%中性甲醛液固定标本，常规脱水后用石蜡包埋并处理成4μm切片，经HE染色置于光镜观察。其中CK5/6、SMMHC、P63、ER抗原修复方法为高压热修复，Laminin为酶修复，染色步骤严格按照说明书进行。抗体及试剂盒购自北京中杉金桥生物技术有限公司。

1.2.3 免疫组化标记结果 以细胞膜、细胞质及细胞核出现黄棕色反应为阳性。CK5/6标记腺上皮细胞，结果分为阳性与阴性，标记肌上皮细胞，结果分为完整性+与阴性－；SMMHC与P63标记肌上皮细胞，观察完整与否，结果分为完整+，少数+或阴性－；ER标记根据阳性细胞分布及强度情况，结果分为斑片状+与弥漫强+；Laminin观察基底膜着色完整与否，结果分为完整性+、不完整+或阴性－。

2 结果

2.1 形态学观察结果分析 60例导管内乳头状病变中，有49例为导管内乳头状瘤（IP），2例导管内乳头状瘤伴导管上皮非典型增生（IP伴ADH），4例导管内乳头状瘤伴导管原位癌（IP伴DCIS），5例实性乳头状癌（SPC），其中原位实性乳头状癌2例，实性乳头状癌伴浸润3例，具体乳头状病变免疫组化 结果。见附表。附表 60例乳腺导管内乳头状病变免疫组织化学特征

乳头状病变 n免疫组化表达情况CK5/6 SMMHC P63 ER Laminin IP IP伴ADH 49肌上皮（完整，+）肌上皮（完整，+）肌上皮（完整，+）肌上皮（完整，+）基底膜（完整，+）基底膜（完整，+）IP伴DCIS斑片状（+）斑片状（+，非典型上皮细胞均匀+）弥漫强（+）基底膜（完整，+）SPC 2 4 5上皮细胞（大部分+），肌上皮（完整，+）乳头状瘤上皮细胞（+），非典型上皮细胞（-），肌上皮（完整，+）乳头状瘤上皮细胞（+），原位癌细胞（-），肌上皮（完整，+）肿瘤细胞（-），肌上皮（-）肿瘤细胞-肌上皮（完整，+）肿瘤细胞（-），肌上皮（少数+，或-）肿瘤细胞（-），肌上皮（完整，+）肿瘤细胞（-），肌上皮（少数+，或-）弥漫强（+） 基底膜（不完整+）或基底膜（-）

2.2 CK5/6表达 CK5/6在正常乳腺导管部位腺上皮呈强阳性，在小叶腺泡区表达强弱不等。49例导管内乳头状瘤中，CK5/6阳性腺上皮细胞多少不等、分布不均，呈斑片状，在普通型导管增生区呈阳性，大汗腺化生区域呈阴性，CK5/6可显示完整肌上皮阳性。2例伴不典型导管增生及4例伴导管原位癌中，CK5/6在非典型性上皮或肿瘤性上皮增生区呈阴性或弱阳性，同样显示完整肌上皮阳性。5例实性乳头状癌中，CK5/6在增生肿瘤细胞呈阴性，肌上皮不完整表达或缺乏肌上皮。

2.3 SMMHC表达 SMMHC阳性表达显著定位于细胞质中。49例导管内乳头状瘤伴普通型导管增生中，增生乳头周围和导管周围SMMHC呈阳性。6例伴不典型导管增生或导管原位癌中，SMMHC在异型上皮细胞呈阴性。5例实性乳头状癌中，实性细胞巢内肿瘤细胞阴性，实性细胞巢周围其上皮少数阳性或呈阴性。

2.4 P63表达 49例导管内乳头状瘤伴普通型导管增生中，P63在纤维血管轴心肌上皮及导管管壁周围肌上皮均呈阳性，大多表现为分布均匀。6例伴不典型导管增生或导管原位癌中，P63在纤维血管轴心肌上皮及导管管壁周围肌上皮均呈阳性。5例实性乳头状癌中，P63在纤维血管轴心肌上皮及导管管壁周围肌上皮均呈不连续阳性或部分缺失。

2.5 ER表达 46例导管内乳头状瘤伴普通型导管增生中，ER在增生上皮细胞呈不均匀阳性。6例伴不典型导管增生或导管原位癌中，ER在肿瘤上皮增生区呈阳性，分布均匀，在良性区呈阴性。5例实性乳头状癌中，ER在增生上皮细胞中呈弥漫性强阳性表达。

2.6 Laminin表达 正常乳腺组织中，Laminin表达在基底膜上，可见完整连续的基底膜。49例导管内乳头状瘤伴普通型导管增生中，Laminin阳性表达显示基底膜完整，间质中少有表达。6例伴不典型导管增生或导管原位癌中，Laminin表达基底膜完整；5例实性乳头状癌中实性癌巢周围基底膜不完整，部分实性癌巢边缘呈地图状，Laminin表达不连续阳性或呈阴性表达。

3 讨论

乳腺导管内乳头状病变常常伴有硬性化改变或旺炽性增生，乳头状瘤尤其是非典型乳头状瘤形态复杂，单纯靠病理形态学观察往往不易鉴别其良恶性，故需采用免疫组织化学方法来判断其良恶性［5］。以往有研究显示［6］，判断肌上皮是否存在是鉴别诊断导管内乳头状肿瘤良恶性的重要标志，应当对肌上皮进行标记，比如CK5/6、CK34βE12、P63、SMMHC等。单独应用标记物均存在不足，通常建议采用以上推荐的抗体中两个或两个以上，根据其表达作出综合诊断。

CK5/6是一种基底细胞角蛋白，主要用于鉴别及诊断导管上皮良、恶性增生。本研究49例导管内乳头状瘤伴普通型导管增生中，CK5/6阳性腺上皮细胞多少不等、分布不均，在普通型导管增生区呈阳性，大汗腺化生区域呈阴性。在不典型导管增生或导管原位癌及实性乳头状癌中呈阴性。CK5/6阴性诊断恶性乳头状病变意义较大，鉴别增生上皮的良恶性具有重要的诊断价值。SMMHC是相对分子质量为2×106的多肽，是平滑肌胞质的结构蛋白。同时也表达肌上皮细胞的胞质，常常与表达肌上皮细胞核的P63联合应用。SMMHC在导管内乳头状瘤伴普通型导管增生、伴不典型导管增生或导管原位癌中其肌上皮均呈阳性，而在实性乳头状癌中均呈阴性，SMMHC适合鉴别原位实性乳头状癌与实性乳头状癌伴浸润。P63被认为是较为理想的乳腺肌上皮标记物，其具有较高的敏感性和特异性，可有效显示肌上皮细胞核，其染色结果具有可靠性［7］。本研究中，P63在纤维血管轴心肌上皮及导管管壁周围肌上皮具有由完整阳性表达到逐渐减少或缺失的过程。文献［8-9］亦报道其阳性诊断恶性乳头状病变灵敏度和特异度较高。ER在乳腺良恶性病变中呈不同程度阳性，其中良性病变为不均匀阳性，恶性病变为强阳性。本研究结果显示，在导管内乳头状瘤伴普通型导管增生中，ER在增生上皮细胞呈不均匀阳性，在不典型导管增生或导管原位癌、实性乳头状癌中呈均匀强阳性。其均质阳性在诊断恶性乳头状病变起到较好作用。层粘连蛋白（Laminin）是细胞外基质的主要成分，而细胞外基质可通过化学和物理信号之间的复杂的内在联系调节乳腺上皮细胞的生长、分化和凋亡，其成分的变化与乳腺癌的发生有关。本研究中，Laminin在导管内乳头状瘤伴普通型导管增生、不典型导管增生或导管原位癌及原位实性乳头状癌中基底膜均呈阳性，但在实性乳头状癌伴侵润则显示基底膜不完整表达。

导管内乳头状瘤可伴有肌上皮增生或普通型导管上皮增生，大汗腺化生或鳞化等。当局部存在开一结构相似于低级别导管内癌的单形细胞团时，应考虑伴有非典型导管增生和导管原位癌的存在，非典型上皮病灶＜3 mm，而定义为伴导管原位癌时病灶≥3 mm；此时肌上皮减少，ER显示非典型细胞均质阳性；乳腺实性乳头状癌为相对少见，WHO（2012）乳腺肿瘤分类［10］中将乳腺实性乳头状癌定义为特殊类型的乳头状癌，其特征为致密排列、膨胀性生长、富于细胞的结节，但该定义未明确其是原位癌或浸润癌；同时，新分类又指出明确区分原位与浸润性乳头状癌难度较高，若浸润不明确，应诊断为原位癌；若呈现地图状、锯齿状边缘，且缺乏肌上皮细胞，间质纤维组织增生等，应诊断为浸润型实性乳头状癌，根据此标准，结合免疫组化肌上皮细胞表达情况，本研究有2例为原位实性乳头状癌，3例为浸润型实性乳头状癌；导管内乳头状瘤或伴旺炽型普通导管增生通常细胞形态多样，缺少实性乳头状癌的细胞均一性，实性乳头状癌不表达CK5/6，良性病变则表达CK5/6；实性乳头状癌ER呈弥漫强阳性，而导管内乳头瘤和导管旺炽性增生呈斑片状、不均一阳性。

综上所述，联合应用CK5/6、SMMHC、P63、ER及Laminin可提高鉴别诊断乳腺内不同类型乳头状病变的准确性，具有重要的鉴别诊断价值。