低钠血症对心力衰竭患者院内死亡的影响

何微，王传合，谢嘉怡，孙志军

（中国医科大学附属盛京医院心内科，沈阳 110004）

心力衰竭（简称心衰）是所有心脏疾病的最后阶段，21世纪以来，心衰患者的生存率仅轻度提高，落后于其他疾病（如癌症等［1］），China-HF研究［2］显示，住院心衰患者的病死率为4.1%。

钠离子是人体细胞外液中主要的电解质之一。一般状态下，人体内钠离子的摄入与排泄处于相对平衡状态，但临床上心衰患者因长期低盐饮食及利尿剂的应用，常常会出现低钠血症。相关研究［3-4］表明，低钠血症为心衰患者发生不良预后的独立预测因子。本研究拟探讨低钠血症与心衰患者院内死亡的关系，并为纠正低钠血症提出相应的对策。

1 材料与方法

1.1 研究对象

选取本院心内科2013年1月至2018年12月因心衰住院的患者，建立回顾性队列数据库。纳入标准：（1）年龄≥18岁；（2）根据纽约心脏病协会对患者进行心功能评价，心功能Ⅱ～Ⅵ级；（3）入院时已完善血清钠离子检测。排除标准：（1）合并急性心肌梗死；（2）既往患有原发性肾脏疾病，或重度肾功能不全及规律透析者；（3）入院时存在消化道大出血或重度贫血（血红蛋白＜60 g/L）；（4）患有重症结核、严重感染性疾病及恶性肿瘤疾病。最终纳入9 462例患者，其中，心功能Ⅱ级1 852例，Ⅲ级4 063例，Ⅳ级3 547例，男5 040例（53.3%），女4 422例（46.7%），院内死亡310例（3.3%）。

1.2 方法

采集研究对象的相关资料，包括患者的既往史、一般状况、检查化验、实验室指标等。研究中化验指标为患者在入院时清晨空腹静脉外周血的检验结果，左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）为住院3 d内进行的超声心动图结果。肝、肾功能，尿酸，血清离子等生化检查均通过贝克曼AU5400或AU5800生化检测仪进行检测，血清中钠离子的参考范围为135～145 mmol/L，低钠血症的定义为血清中钠离子含量＜135 mmol/L。射血分数保留型心衰（heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF）定义为LVEF≥50%，射血分数减低型心衰（heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF）定义为LVEF＜50%。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 患者基线情况

按照患者是否发生院内死亡分为2组，其中生存组9 152例，院内死亡组310例，院内死亡组低钠血症发生率为31%，远远大于生存组（11.4%）。2组患者的年龄、吸烟史、高血压病史、糖尿病病史，白细胞、血红蛋白、白蛋白、血清钠离子、尿素氮、肌酐、尿酸、糖化血红蛋白、C反应蛋白、肌钙蛋白Ⅰ、N末端脑利钠肽前体（N-terminal pro-B-type natriuretic peptide，NT-proBNP）、LVEF比较有统计学差异（P＜0.05）；2组患者性别、房颤病史、冠状动脉粥样硬化性心脏病病史、总胆固醇、血小板、低密度脂蛋白胆固醇比较差异无统计学意义，见表1。

表1 2组患者基线临床资料的比较Tab.1 Comparison between the baseline clinical data of the two groups

2.2 多因素logistic分析心衰患者院内死亡的危险因素

按照射血分数值将心衰患者分为HFpEF及HFrEF 2组，并将基线表中年龄、高血压病史，糖尿病病史，吸烟史，血清钠离子等差异有统计学意义的变量，纳入多因素二元logistic回归模型。结果显示，血清钠离子是HFrEF患者院内死亡的独立危险因素（P＜ 0.05），而在HFpEF患者中血清钠离子浓度与院内死亡无关，见表2。

表2 不同类型心衰患者院内死亡的多因素logistic分析Tab.2 Multivariate logistic analysis of in-hospital deaths among patients with different types of HF

2.3 低钠血症对HFrEF心衰患者院内死亡的影响

低钠血症在HFrEF患者中的发生率13.6%。低钠血症组中心功能Ⅳ级的比例为57.4%，显著高于非低钠血症组（44.9%），并且低钠血症组住院时间更长［（11.71±6.01）d］，院内死亡率更高（9.4%）。根据血钠浓度将HFrEF心衰患者分为4个亚组，A组＜130 mmol/L，B组 130～135 mmol/L，C组135～140 mmol/L，D组 140～145 mmol/L，4组院内死亡率分别为14.2%、8.1%、3.6%和2.5%。logistic分析结果显示，血清钠离子浓度越低，院内死亡风险比越高，见表3。

表3 不同程度低钠血症HFrEF心衰患者的院内死亡风险比Tab.3 Risk ratio of in-hospital death among HFrEF patients with hyponatremia

3 讨论

研究［5-6］表明，低钠血症在慢性心衰患者中的发病率大约为10%～25%。心衰时肾素血管紧张素-醛固酮系统和精氨酸加压素被激活，导致水钠潴留，从而造成高容量性稀释性的低钠血症［7］。

本研究结果显示，住院心衰患者的低钠血症发生率为12%，在HFrEF患者中，低钠血症组心功能的Ⅳ级患者比例更高，并且住院时间更长，院内死亡率更高。HARVEST研究［8］结果显示，低钠血症为心衰患者中全因死亡及心血管病死亡的独立危险因素，并且血清钠离子每降低3 mmol/L，死亡风险增加2.26。SAEPUDIN等［9］研究显示，22%的心衰患者在住院期间出现低钠血症，低钠血症患者住院时间明显长于非低钠血症患者，院内死亡率也显著增高。

本研究结果显示，血清钠离子浓度是HFrEF独立风险因素，在HFrEF患者中低钠程度越重，患者院内死亡率及风险比越高。与本研究结果类似，PARK等［10］研究连续登记了5 625例心衰患者，在调整了显著的协变量后，低钠血症与HFrEF组出院后1年死亡风险增加1.5倍。BAVISHI等［11］纳入6 185例HFrEF及2 704例HFpEF心衰患者，低钠血症发生率分别为13.8%和12.9%。CAVUSOGLU等［12］研究显示，在HFrEF患者中，低钠血症患者房颤发生率为33.3%，低钠血症也与房颤的发生显著相关（OR=2.457，95%CI：1.586～3.806）。因此，心衰患者应密切监测血清钠离子水平，避免过度限制钠盐和水的摄入，并且制定相应的护理策略。

综上所述，心衰患者容易发生低钠血症，HFrEF患者一旦出现低钠血症，院内死亡风险显著增高，并且血钠越低院内死亡风险越高。因此，心衰患者应密切监测血清钠离子水平，避免过度限制摄入盐和水，根据血钠水平，应尽早采取对症并有效的治疗。