玻璃体腔内注射地塞米松缓释剂治疗不同类型糖尿病黄斑水肿的疗效观察

陈利双 廖燕红 王彦彦 易全勇

糖尿病黄斑水肿（diabetic macular edema，DME）是糖尿病眼部并发症中对视力损害最严重的致盲性眼病之一[1]。目前主要的治疗方法包括抗血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor,VEGF）药物治疗、糖皮质激素治疗和视网膜激光光凝术。虽然一线治疗方案是玻璃体腔注射抗VEGF药物[2]，但存在部分患者应答不佳、需要反复注射的缺点。有研究表明炎症是DME发生、发展中的关键因素，因此针对眼内炎症的治疗成为另一种选择[3]。地塞米松缓释剂为一种新型的人工合成生物，可降解长效糖皮质激素，具有抑制炎症因子释放的作用[4-5]。本研究旨在观察不同类型DME患者玻璃体腔内注射地塞米松缓释剂的疗效及安全性，为DME的治疗方案提供参考。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2018年7月至2020年10月在宁波市眼科医院就诊的DME并初次接受玻璃体腔注射地塞米松缓释剂治疗的患者41例41眼，其中男24例，女17例。纳入标准：（1）眼底及荧光素钠眼底血管造影检查确诊为DME；（2）光学相干断层扫描（optical coherence tomography,OCT）检查显示黄斑中心凹厚度（central macular thickness,CMT）值＞250 μm；（3）自愿接受玻璃体腔注射地塞米松缓释剂治疗；（4）随访时间至少6个月；（5）黄斑水肿未接受过抗VEGF药物、黄斑区格栅样光凝等治疗。排除标准：（1）合并有脉络膜新生血管、玻璃体出血等其他眼底疾病者；（2）眼部存在葡萄膜炎、角膜炎、泪囊炎等感染性疾病者；（3）患有各种类型青光眼及眼压＞21 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）者；（4）屈光介质严重混浊影响眼底观察或OCT眼底检查不清者；（5）患有视神经疾病者；（6）患者肝肾功能严重异常者；（7）有药物过敏史者；（8）年龄＜45周岁者；（9）不能定期随访者。OCT仪（德国海德堡公司）扫描黄斑中心凹横轴形态并分型[6]，包括海绵样水肿（diffuse retinal thickening,DRT）型（DRT组，图1a）、黄斑囊样水肿（cystoid macular edema,CME）型（CME组，图1b）、浆液性神经上皮脱离（serous retinal detachment,SRD）型（SRD组，图1c）。若CME型或SRD型与DRT型同时存在，则将该患者纳为CME组或SRD组。结果显示DRT组10例10眼、CME组22例22眼、SRD组9例9眼。3组患者性别、年龄、治疗前最佳矫正视力（best corrected visual acuity，BCVA）、眼压、CMT比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。本研究经医院医学伦理委员会审批通过（伦理审查批号：2018-KY006），所有患者均知情同意。

图1 糖尿病黄斑水肿的光学相干断层扫描分型（a：海绵样水肿型：黄斑中心凹增厚伴视网膜全层均匀低反射；b：黄斑囊样水肿型：黄斑中心凹增厚伴有囊样低反射腔隙；c：浆液性神经上皮脱离型：黄斑中心凹增厚伴神经上皮层下液体积聚，分离的视网膜边界明显）

表1 3组患者基本资料比较

1.2 方法 记录患者基本资料，包括性别、年龄。所有患者在治疗前均进行完整的眼科检查包括BCVA、裂隙灯检查、眼压测量和眼底扩瞳检查，并将BCVA值转换成logMAR进行统计学分析。记录各组CMT值，其测量方法为使用卡尺手动测量OCT图像中的视网膜色素上皮层与视网膜神经纤维层内表面之间的垂直距离。所有OCT检查和测量均由同一位医师完成，所有患眼均接受单剂量玻璃体腔内注射地塞米松缓释剂治疗。

1.3 玻璃体腔内药物注射 患者进入手术室前，在准备室内用平衡盐溶液（BSS）清洗眼睛。进入手术室后，术眼结膜囊内间断3次滴入0.5%盐酸丙美卡因滴眼液进行表面麻醉，常规消毒铺巾后开睑器开睑，用5%聚维酮碘溶液进行睑缘及结膜囊消毒30 s，从无菌包装袋中取出已安装完成的0.7 mg地塞米松缓释剂（规格：0.7 mg，批号：H20170377，爱尔兰 Allergan公司），在角膜缘后3.5 mm的颞下象限向玻璃体腔内注入，棉签按压片刻后患者安返病房。术眼结膜囊内滴入0.5%左氧氟沙星滴眼液，4次/d，连用5 d，未使用其他药物或滴眼液。

1.4 观察指标 比较3组患者治疗前、治疗后1、2、3、6个月BCVA、CMT的差异，并记录患者眼压升高、结膜出血、玻璃体出血、白内障进展等不良反应发生情况。

1.5 统计学处理 采用SPSS 22.0统计软件。计量资料以表示，两组间比较采用两独立样本t检验，多组间比较采用单因素方差分析；计数资料组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组患者治疗前后logMAR视力及CMT比较 与治疗前比较，3组患者治疗后1、2个月BCVA和CMT均下降，SRD组患者治疗后第3个月CMT下降，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。3组患者治疗前后BCVA比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）；3组患者治疗前、治疗后1、2、6个月CMT比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），但3组患者治疗后第3个月CMT比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 3组患者治疗前后BCVA及CMT比较

2.2 不良事件发生情况 1例患者在治疗后2 h眼压升高至25.6 mmHg，未予干预措施，7 h后眼压下降至16.0 mmHg；3例患者在治疗后2个月时眼压升高至25～30 mmHg，经治疗后眼压均下降至21 mmHg以下；8例患者结膜出血，均在术后自行吸收；1例患者玻璃体出血（患者自诉存在眼部钝挫伤史）；2例有晶状体眼出现白内障轻度进展。

3 讨论

本研究结果发现在治疗后的前2个月3种类型DME的视力获益和水肿消退均达到最佳，说明地塞米松缓释剂对3种类型DME均有疗效，相比抗VEGF治疗可以使患者减少注射针数。同时，本研究还发现SRD型的疗效比另外两型更好，这与既往报道结果一致[7]。推测原因可能有以下3点：（1）不同类型DME发生机制不同，有研究指出SRD型是由于血-视网膜外屏障的破坏引起液体积聚[8-9]，DRT型和CME型主要由血-视网膜内屏障功能障碍，Muller细胞肿胀、空腔形成所致[10-11]；（2）疗效的不同与药物浓度的降低有关，曾有研究表明地塞米松缓释剂在玻璃体腔内注入后的前2个月内药物浓度可以达到高峰[12]；（3）曾有学者报道SRD型患者房水中IL-6、IL-8及血小板衍生生长因子等炎症细胞因子的浓度较另外两组更高[13]。

本研究中部分患者出现术后眼压升高，但均可通过观察或药物治疗恢复正常。研究发现高眼压是地塞米松玻璃体腔内注射的常见不良反应，但对局部用药反应良好[14-15]。结膜出血与患者的眼位配合及手术医师的穿刺部位选择有关，可通过避开结膜血管降低出血率。2例患者出现白内障轻度进展，但不影响患者生活质量。以上结果表明地塞米松缓释剂玻璃体腔内注射的不良反应不会影响患者远期视功能，是一种安全的治疗方法。

综上所述，玻璃体腔内注射地塞米松缓释剂治疗不同类型DME均安全有效，其中SRD型的疗效维持时间更长。但本研究样本量小，随访时间短，未考虑血糖及血压等对治疗方案的影响，未来还需要进行更多研究。