探讨经腹壁超声与经阴道超声对诊断孕晚期孕妇前置胎盘的临床意义

熊初琴，王磊，刘镭（香港大学深圳医院医学影像科超声部，广东 深圳518000）

孕晚期前置胎盘是指孕妇妊娠到28 周后，经影像检测显示胎盘处于子宫下段，甚至胎盘下缘发展到宫颈内口或直接覆盖内口，位置较胎先露部低，属于孕晚期严重并发症之一［1］。 胎盘前置是导致孕晚期孕妇阴道出血的主要因素，以经产妇为高发群体，特别是多产妇。 前置胎盘按照胎盘与宫颈内口的相互关系，可分为完全性、部分性、边缘性前置胎盘三种类型。妊娠晚期前置胎盘的诊断，既涉及分娩方法最终选择，又会给胎儿和孕妇的生命健康安全造成直接影响，需尽早诊断并予以对症处理及合理选择分娩方式，是降低胎儿缺氧、缺血和控制阴道出血的关键［2-3］。 对孕晚期胎盘前置予以早期准确诊断，对保障母婴安全具有重要临床意义。现阶段，临床在诊断胎盘前置均是使用影像学检查手段为主，包括经腹壁超声和经阴道超声检查两种方法，均存在一定诊断优势［4］。 本研究从2019 年11 月至2021 年11 月本院收治的疑似孕晚期前置胎盘产妇中随机抽出100 例作为观察对象，均予以以经腹壁超声、经阴道超声顺序进行检查，主要分析联合检测的应用价值。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019 年11 月至2021 年11 月我院收治的疑似孕晚期前置胎盘产妇中随机抽出100 例孕妇，所有产妇均表示对研究知情且同意，均予以经腹壁超声、经阴道超声检查。 100 例孕妇年龄22～36（29.44±2.14）岁；产次1～4（2.33±0.44）次；孕周30～38（34.12±1.62）周。 本研究经我院医学伦理委员会审核批准。

1.2 纳入与排除标准 所选孕妇均存在疑似前置胎盘风险，孕期有轻度阴道出血现象。 与此同时，对合并糖尿病、肾衰竭等其他严重疾病、存在沟通障碍及依从性低的孕产妇予以排除。

1.3 方法 全部孕妇先行经腹壁超声检查，然后行经阴道超声检查，（采用飞利浦超声诊断设备）。 经腹壁超声检查流程为：探头频率5～10 MHz，指导患者取仰卧位，要求膀胱充盈后，对胎盘、脐带、胎儿等基本情况进行观察，然后取耻骨上矢状正中切面，确定宫颈和宫颈内口“V”字段，进行斜切、横切等综合检查，了解子宫颈内口与胎盘下缘的关系，并测定宫颈内口与胎盘下缘的间距。经阴道超声检查流程为：经腹壁超声检查后，将膀胱排空，体位可继续仰卧位或调整为膀胱截石位，对外阴部进行消毒，将耦合液涂在探头上，然后用保护膜覆盖，涂上耦合液，将大阴唇分开，将探头插入尿道与阴道口之间，通过左右上下移动来了解胎盘情况。 检查结束后，均予以随访，记录最终确诊结果或分娩情况。

1.4 临床观察指标 超声检查前置胎盘的标准：正常晚孕胎盘为非均匀实质性回声，附着于子宫前、后、侧壁，下缘与子宫颈内口有一定的间隔。完全性前置胎盘：子宫颈内口被胎盘完全遮盖。 部分性前置胎盘：胎盘的一部分包住了宫颈内口。 边缘性前置胎盘：胎盘下缘已到宫颈内口，但未形成覆盖。 以最终随访调查结果作“金标准”，分别对经腹壁和经阴道超声的诊断和单独经腹壁超声诊断的敏感性、特异性和准确性进行对比，并对联合检测的诊断符合率进行分析。

1.5 统计学处理 数据采用SPSS 22.0 软件分析，计量资料以（±s）表示，行t 检验，计数资料以例（百分率）表示，行χ2检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 超声诊断结果比较 100 例疑似孕晚期前置胎盘孕妇中，证实胎盘前置80 例、非胎盘前置20 例，胎盘前置分别为边缘性前置胎盘8 例，部分性前置胎盘20 例，完全性前置胎盘52 例；经腹壁超声联合经阴道超声检检出胎盘前置78 例，单一腹壁超声检测检出60 例，联合检测检出率高于单一检测（χ2=17.07，P＜0.05）。 见表1。

表1 超声诊断结果比较［n（%）］

2.2 两种检测方法的敏感性、特异性和准确性比较经腹壁超声联合经阴道超声的敏感性、准确性分别为93.75%、92.00%，均高于单一检测的70.00%、72.00%（P＜0.05）；但两种检查方法的特异性比较，无显著差异（P＞0.05）。 见表2。

表2 两种检测方法的准确性、灵敏度、特异度、阳性预测值比较（%）

2.3 经腹壁超声与经阴道超声联合诊断符合率分析 100 例疑似孕晚期前置胎盘孕妇中，经腹壁超声与经阴道超声联合诊断符合率为96.00%（96/100）。见表3。

表3 经腹壁超声与经会阴超声联合诊断符合率（n）

3 讨论

胎盘在正常状态下是附着在子宫的前壁、后壁、侧壁、宫底等部位，当胎盘受多种原因影响时，胎盘会粘附在子宫下端，有甚者胎盘的下缘会到达或覆盖宫颈内口，胎盘位置比胎儿先露部更低，这就是前置胎盘。 随着医学和生育观念的改变，无痛人流、剖宫产等在临床上的应用日益普及，使前置胎盘的发病率每年都在增加。前置胎盘一般发生在孕晚期，究其主要病因有以下几点：（1）多胎妊娠会扩大孕妇胎盘面积，一直延伸到子宫下段，甚至是宫颈内口。（2）受精卵到达子宫腔时，受其滋养层发育缓慢因素影响，在还未发育到着床期时就向下移动至子宫下段，然后成长发育。 （3）孕妇多次妊娠、多次行人工流产和剖宫产等会直接损伤子宫内膜的同时还会影响子宫内血液供应情况，致使胎盘面积逐渐扩大，直至伸展到子宫下段。有报道指出，一些非妊娠晚期的前置胎盘现象可以在妊娠期间恢复到正常状态，但如果28 周后还未完全恢复，就需要做好准备，防止妊娠后期出现阴道出血症状［5］。 而孕周达到35 周后，胎盘前置状态对分娩造成直接影响。 如胎盘与宫颈口间距超过2 cm，就可以考虑采取阴道分娩，如这个间距长度达不到标准，临床通常建议优先考虑剖宫产来终止妊娠，减少分娩风险。

因前置胎盘属于孕晚期严重并发症之一，会提高妊娠晚期出血、产后大出血、感染等合并病症发生风险，胎儿缺血缺氧也存在较高发生率，造成新生儿窒息、死亡的危险。此外，妊娠后期出现无诱因、无痛性阴道出血是妊娠后期前置胎盘的常见症状，大量出血会导致产妇出现贫血、心动过速、血压下降等症状，对母婴健康安全构成极大威胁［6］。 所以，快速并准确诊断妊娠后期前置胎盘，是保障产妇分娩安全的关键。现阶段，临床针对胎盘前置主要是以超声检测为主，根据图像表现可划分为完全性前置胎盘、部分性前置胎盘、边缘性前置胎盘三种类型。正确诊断胎盘前置类型，对于妊娠晚期阴道出血的及时处理和保证母婴生命安全具有重要意义。

临床研究表明，产妇在行剖宫产分娩时，通过直观地观察胎盘与宫颈内口的关系，或以胎膜破口与胎盘边缘的间距小于7 cm 为判断前置胎盘的金标准［7］。超声影像可以直接显示出宫颈内口与胎盘的位置，这是前置胎盘的典型表现，所以利用影像学技术是目前诊断前置胎盘的最佳手段，它可以根据胎盘下缘与宫颈内口的关系来准确地判断前置胎盘的类型。 经腹部超声是目前临床产科常用的一种检查手段，可以清晰看到胎儿和子宫形状附属物，加上操作便捷，可重复使用，且属于无创检查，不会损伤孕妇和胎儿，规避感染和出血等副作用发生风险的同时可以有效监测胎儿生长发育情况。 但妊娠后期产妇胎先露等情况会影响到诊断，因为腹部超声不能清楚显示宫颈内口和胎盘下缘，从而使胎盘后壁和侧壁边缘出现假阴性，从而影响临床医师的判断。 此外，临床表明产妇在经腹部行超声检查之前，要保证膀胱充盈，但不能太过充盈，否则会导致宫颈内口向上移动，造成胎盘前置假象，可是若产妇膀胱充盈不够，就更加难以看清楚子宫下缘和宫颈，进而无法确定胎盘下缘和宫颈内口的关系，从而导致误诊和漏诊。 此外，如胎先露位置比较低、孕妇肥胖或下腹部有疤痕等主客观因素都有可能致使其机体出现假阳性和假阴性反应，致使最终诊断结果出现误判［8］。

近年来，经阴道超声检查在临床上得到了广泛的应用，而且检查适用范围广，没有禁忌，对孕妇的膀胱是否充盈也没有要求，就能清晰显示出阴道、膀胱、尿道、直肠壁、子宫和子宫下段情况，尤其是子宫内口周围组织，可以精准诊断中央性和边缘性前置胎盘，并对检出后壁和侧后壁性前置胎盘同样也有较高应用价值［9］。 经阴道超声检查操作便捷，不会过多受到其他因素影响，包括存在肥胖、下腹部瘢痕等情况的产妇都可以经此类超声检查作出正确诊断，避免出现因膀胱充盈引起的误诊、漏诊等问题，所以孕妇对此类检测具有较高遵从性，尤其对阴道大出血、无法维持膀胱充盈的孕妇，经阴道超声是最佳检测手段。但此类方法同样也存在一定弊端，即经阴道超声检查范围有限，最深的探查区域仅限于宫颈内口的子宫下段，位于盆腔上方的低位胎盘难以得到清晰成像［10］。 此外，妊娠晚期产妇会出现阴道水肿、出血等情况，采用此法可能会增加其副反应的发生风险，故应尽量避免对可疑孕妇使用。

考虑到经阴道超声不能全面反映胎盘的情况，而经腹壁超声可以起到很好的辅助作用，因此临床建议将两种检查方法联合用于孕晚期胎盘前置诊断中，期许可以发挥两者的协同之效，弥补单一检查的不足之处，进而提高诊断准确性。 基于此，本研究针对疑似孕晚期胎盘前置孕妇，建议联合经腹壁超声与经阴道超声检查进行诊断，对比产妇最终手术分娩结果，结果显示，联合检查的检出率、敏感性、准确性均高于单一检查对应值（P<0.05），分型鉴别中，联合检测对于边缘性、部分性、完全性三种前置胎盘类型诊断符合率属于较高水准。王雯［11］研究中，针对孕晚期前置胎盘主张行经腹壁超声与经阴道超声联合诊断，结果显示，联合检查的敏感性、准确性分别达95.83%、96.39%，均高于单一经腹壁超声的83.33%、81.93%（P<0.05）；前置胎盘类型鉴别中，联合检查的符合率达95.18%，与本研究大致相符，可见研究所用联合检查具有较高可行性，数据可信度较高。 陈琴［12］研究中，主张经腹壁超声联合经阴道超声检查对孕妇进行前置胎盘筛查，结果显示，联合监查的真阳性达98.08%，高于单一检查的90.38%，联合检测的假阴性仅占1.92%，低于单一检查的9.62%（P<0.05）。 由此可见，从总体上看，结合经腹壁超声和经阴道超声检查可以改善妊娠晚期前置胎盘的单一诊断的弊端，为临床医师制定合理分娩方案提供可靠的参考依据，对保证胎儿及孕妇的生命安全具有重要意义。

综上所述， 经腹壁超声联合经阴道超声检查用于孕晚期前置胎盘诊断中，不仅能提高诊断敏感性和准确性，且具有较高诊断符合率，对保障母婴分娩安全有重要现实意义，值得临床上大力推广。