四种促排卵方案对高龄女性IVF 助孕结局的比较*

李冬兰，李琳，杨丽娟,陈韦君，胡小菊（南昌市生殖医院/南昌市医学科学研究所附属医院/江西中医药大学附属生殖医院，江西 南昌330004）

随着二胎及三胎政策放开后，体外受精与胚胎移植（in vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET）已经成为高龄女性助孕的常用技术，而控制性促排卵方案是影响高龄IVF-ET 成功率最为关键的环节，目前各种方案之间争议较大，尚无定论。本文通过对高龄女性不同促排卵方案的临床疗效进行比较，尤其是强调单次取卵周期的累积活产率，以期寻找适合高龄患者的最优促排方案。 报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017 年1 月至2019 年12 月在我院行IVF 助孕取卵并于术后2 年内移植完所有胚胎或妊娠分娩的高龄女性，共400 个取卵周期，患者年龄35～44（39.12±2.80）岁；不孕年限（5.46±5.02）岁；原发不孕周期46 个，继发不孕周期354 个；活产97 人，其中双胎活产16 人，无宫外孕、三胎及OHSS发生。 每取卵周期累积临床妊娠率37.25%（149/400）、每取卵周期累积活产率24.25%（97/400），累积流产率34.89%（52/149）。 所有患者均符合国家计划生育政策及IVF 指征。 夫妻双方均完善术前相关检查，无明显禁忌，并签署知情同意书。 排除以下情况:拒绝或中断用药、资料不全、未按规定治疗、无法判断疗效以及药物过敏等患者。

1.2 方法

1.2.1 促排卵方法

1.2.1.1 早卵泡期激动剂长效长方案组 （1）月经期2～4 d 用化学发光法测血FSH、LH、E2、P，必要时测HCG 排除早孕，经阴道B 超，计数双侧卵巢窦卵泡，皮下注射亮丙瑞林3.75mg（上海丽珠制药有限公司，国药准字H20093852）。 （2）28～35 d 返院，复查血FSH、LH、E2、P，经阴道B 超，了解窦卵泡大小，决定是否启动Gn。 （3） 当AFC 达5 mm 左右，FSH 及E2有上升趋势给予Gn 225～300 u/d。 （4）5 d 后，根据卵泡发育速度、LH 和E2增长水平决定是否调整剂量或添加LH，维持至HCG 前1 日。

1.2.1.2 拮抗剂方案组 （1）经期2～4 d 用化学发光法测血FSH、LH、E2、P，必要时测HCG 排除早孕，经阴道B 超，计数双侧卵巢窦卵泡。 若见10 mm 以上大卵泡行穿刺。（2）启动Gn 225～300 u/天。（3）5 d 后，根据卵泡发育速度、LH 和E2增长水平决定是否添加西曲瑞克（Merck 公司，国药准字H20140476）0.125～0.25 mg/d，维持至HCG 日。

1.2.1.3 微刺激方案组 （1）经期2～4 d 用化学发光法测血FSH、LH、E2、P，必要时测HCG排除早孕，经阴道B 超，计数双侧卵巢窦卵泡。 若见10 mm 以上行大卵泡行穿刺。 （2）给予枸橼酸氯米芬片（CC）（生产家：CODAL SYNTO.LTD，Cyprus 高特有限公司，批准文号：国药准字H20140688）50～100 mg/d 或来曲唑片（生产厂家：江苏恒瑞制药，批准文号：国药准字H20133109）2.5～5 mg/d，连用5 d，同时启动Gn 150～300 u/天。 （3）5 d 后，根据卵泡发育速度、LH 和E2增长水平决定是否调整剂量，维持至HCG 前1 日。

1.2.1.4 PPOS 及黄体期促排方案组 （1）B 超监测已排卵且P≥3～5 ng/ml，提示为黄体期，或早卵泡期用孕激素模拟黄体期拮抗LH 峰，经阴道B 超，计数双侧卵巢窦卵泡。 （2）启动Gn 225～300 u/天。 （3）5 d后，根据卵泡发育速度、LH 和E2增长水平决定是否调整剂量，维持至HCG 前1 日。

1.2.2 扳机 当3 个卵泡≥17 mm，当晚注射HCG 5 000～10 000 单位，36 h 后取卵。

1.2.3 移植后黄体支持 所有患者移植后使用黄体酮阴道凝胶（生产厂家：Merck 公司，批准文号：国药准字H20140552）90 mg/支，每天阴道给药1支或肌肉注射黄体酮（生产厂家：浙江仙琚制药股份有限公司，批准文号：国药准字H33020828）80 mg/d，口服地屈孕酮（生产厂家：美国雅培公司，批准文号：国药准字H20170221）20 mg/次，2 次/d，至抽血测HCG 日，未孕者停药，妊娠者维持用药直至妊娠12 周。

1.2.4 随访 移植术后10～12 d 来院抽血测HCG判定是否生化妊娠，移植术后28～30 d，阴道B 超见宫内孕囊及原始心管搏动，诊断为临床妊娠，一直随访至出生，了解有无胚胎停育等流产情况共随访至取卵术后2 年。

1.3 临床观察指标 （1）测四组患者的年龄、不孕年限、BMI、基础性激素水平；（2）AFC、AMH、Gn 用量；（3）获卵数、可利用胚胎数、新鲜周期移植临床妊娠率、新鲜周期取消移植率；（4）累积妊娠率、累积活产率和流产率等指标。 累积妊娠率=临床妊娠周期数（包括新鲜移植及冻胚移植的妊娠周期）/取卵周期数；累积活产率=活产周期数（包括新鲜移植及冻胚移植的活产周期）/取卵周期数；流产率=流产的周期数/临床妊娠周期数； 新鲜周期取消移植率=未新鲜移植的取卵周期数/总的取卵周期数；无可用胚胎周期占比率=可移植胚胎为0 的周期数/促排周期数。

1.4 统计学处理 数据采用SPSS 24.00 统计学软件进行处理。 计量资料采用（±s）表示，行t 检验；计数资料采用例（百分率）表示，行χ2检验。 P＜0.05 示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 四组一般情况比较 四种促排卵方案患者的年龄、不孕年限、BMI、基础性激素等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05)。 见表1。

表1 四种促排卵方案患者一般情况比较（±s）（n=100）

表1 四种促排卵方案患者一般情况比较（±s）（n=100）

组别 长效长方案组 拮抗剂方案组 微刺激方案组 PPOS/黄体期方案组 P女方年龄(岁)不孕年限(年)BMI(kg/m2)b-FSH（mIU/ml）b-LH（mIU/ml）b-E2（pg/ml）b-T（（ng/ml）b-PRL（ng/ml）P（ng/ml）39.12±2.80 4.71±4.41 22.64±2.51 8.57±3.25 5.12±3.01 46.48±21.60 0.48±0.27 12.60±7.12 0.59±0.43 39.12±2.80 5.53±4.77 22.52±2.86 8.86±3.09 4.61±2.10 47.14±21.57 0.44±0.22 12.29±7.22 0.57±0.35 39.12±2.80 6.02±5.46 22.65±2.88 8.31±3.84 4.97±2.62 52.88±22.55 0.44±0.23 12.16±7.46 0.75±0.47 39.12±2.80 5.63±5.37 22.76±2.87 9.34±4.74 4.99±2.59 50.33±23.35 0.43±0.20 13.19±8.77 0.64±0.46 0.308 0.946 0.255 0.548 0.151 0.432 0.784 0.051

2.2 四种促排卵方案的的结局比较 四组AMH、AFC 及获卵数为早卵泡期长效长方案组＞拮抗剂方案组＞微刺激方案组＞PPOS/黄体期方案组，差异有统计学意义（P＜0.05）。早卵泡期长效长方案组Gn 用量显著高于其他三组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 拮抗剂方案组Gn 用量亦高于微刺激方案组，差异有统计学意义（P＜0.05）；其余各组间比较差异无统计学意义（P＞0.05)。早卵泡期长效长方案组可用胚胎数显著高于其他三组，差异有统计学意义（P＜0.05）；PPOS/黄体期方案组可用胚胎数明显少于其他三组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 四组新鲜周期移植取消率长效长方案组＜拮抗剂方案组＜微刺激方案组＜PPOS/黄体期方案组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 早卵泡期长效长方案组无可用胚胎周期占比显著低于其他三组，差异有统计学意义（P＜0.05）；PPOS/黄体期方案组无可用胚胎周期占比明显高于其他三组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 早卵泡期长效长方案组新鲜周期移植临床妊娠率显著高于拮抗剂方案组，差异有统计学意义（P＜0.05）；除PPOS/黄体期方案组外（全胚冷冻），三组间新鲜周期移植流产率及活产率比较差异无统计学意义（P＞0.05)。每取卵周期累积妊娠率和累积活产率早卵泡期长效长方案组均显著高于其他三组，差异有统计学意义（P＜0.05）；早卵泡期长效长方案组每取卵周期累积流产率比其他三组低，但差异无统计学意义（P＞0.05)。 见表2。

表2 四种促排卵方案的结局比较（±s）（n=100）

表2 四种促排卵方案的结局比较（±s）（n=100）

注：与其他三组比较，*P＜0.05；各组间相互比较，#P＜0.05；组间比较，△P＜0.05。

组别 长效长方案组 拮抗剂方案组 微刺激方案组 PPOS/黄体期方案组 P AMH（ng/ml）AFC(个)Gn 总量（u）获卵数(个)可利用胚胎(个)新鲜移植临床妊娠率(%)新鲜移植流产率(%)新鲜移植活产率(%)取消移植周期率(%)无可用胚胎周期占比率(%)每取卵周期累积临床妊娠率(%)每取卵周期累积活产率(%)双胎分娩率(%)累积流产率(%)0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.008＞0.05＞0.05 0.000＜0.05＜0.05＜0.05＞0.05＞0.05 2.07±1.49#10.12±4.93#2698.99±857.55*9.02±5.61#3.26±2.04*53.66（44/82）△40.90（18/44）31.87（26/82）18.00（18/100）#4.00（4/100）*55.00（55/100）*41.00（41/100）*21.95（9/41）25.45（14/55）1.45±1.44#7.67±4.42#2237.58±731.25△5.65±4.17#2.16±1.71 23.33（7/30）△0（0/7）23.33（7/30）70.00（70/100）#20.00（20/100）35.00（35/100）19.00（19/100）21.05（4/19）45.70（16/35）1.29±1.29#6.64±4.95#1822.63±572.43△4.53±3.96#2.06±1.70 33.33（5/15）0（0/5）33.33（5/15）85.00（85/100）#18.00（18/100）33.00（33/100）23.00（23/100）13.04（3/23）30.30（10/33）1.13±1.80#5.85±5.76#2241.75±1020.24 3.58±3.19#1.37±1.36*0* 0 0 100.00（100/100）#35.00（35/100）*26.00（26/100）14.00（14/100）0（0/100）46.15（12/26）

3 讨论

目前我国业界公认的高龄助孕是参照高龄产妇来定的，指女性分娩年龄＞35 周岁［1］。 随着女性婚育年龄的延后，尤其是二胎三胎生育政策开放后，高龄生育女性更是剧增，截至2017 年，我国高龄产妇占比高达22%［2］。 年龄是影响生育力的重要因素，一项针对全球IVF 助孕的调查结果［3］显示：在新鲜胚胎移植中，女性年龄≤34 岁时，妊娠率为32.3%，活产率为24.5%，当女性年龄在35～39 岁时，妊娠率为23.3%，活产率为16.4%，而当女性年龄≥40 岁时妊娠率仅为9.9%，活产率仅仅只有5.4%。 我们的研究结果也提示在35～44 岁的患者每取卵周期累积临床妊娠率为37.25%（149/400）、每取卵周期累积活产率24.25%（97/400），累积流产率34.89%（52/149），随着高龄女性年龄增大，临床妊娠率及累积活产率均逐年下降，而流产率逐渐升高。主要原因在女性卵巢储备功能减退和卵母细胞质量下降两方面。 高龄妇女由于卵巢储备功能下降，控制性超促排卵过程易导致获卵数少、可移植胚胎少。 随着女性年龄的增加，卵细胞浆内的氧自由基增加，进而破坏卵子的线粒体、DNA、蛋白质和脂类，使卵子染色体异常率增加，线粒体数目减少，ATP 含量下降，促进卵细胞凋亡，导致卵子的发育潜能差［4］。 这些均可致胚胎种植率低、临床妊娠率低，而流产率及周期取消率高等一系列问题。

近年来累积成功率作为评价IVF 治疗结局的重要指标越来越受关注。 累积成功率为至少有一名活产儿的累积分娩率（cumulative delivery rate with at least one live born baby）/活产率 （Cumulative Delivery/Live Birth Rates，CLBR），指一次促排取卵后新鲜周期以及用完所有胚胎的冷冻周期的首次分娩人数占取卵周期数的百分比，随访时间为2 年。与临床妊娠率相比,累积活产率更侧重于评估整个IVF-ET过程的治疗效果［5］。 随着年龄增加累积活产率降低。获卵数是评估一次促排卵效能的重要指标。 一次促排卵获得足够多的卵子数，才能得到更多的可移植胚胎，在新鲜胚胎移植之后，还有冷冻胚胎移植机会，从而增加活产的机会。累积活产率除了主要受患者年龄和促排卵周期获卵数量的影响外，患者BMI、卵子/胚胎质量、可用胚胎数、宫腔环境、不孕原因等也有一定的影响［6］。 本研究提示在纠正女方年龄因素的影响下，AMH 水平、基础AFC、获卵数、可利用胚胎数均与高龄女性临床妊娠结局有关系。 与穆鑫等［7］报道的一致。

不同方案也影响高龄患者IVF 结局。 针对高龄患者如何选择最佳的促排卵方案一直是业界探讨的热门话题。 不同促排卵方案对高龄患者IVF 的有效性文献报道亦不一。 本研究提示早卵泡期长效长方案组患者获卵数和可用胚胎数更多，累积活产率更高。

目前对GnRH-ant 方案与GnRH-a 长方案在临床应用结局上一直存在着争议，可能与拮抗剂方案的学习曲线有关。有研究提示［8］降调节显著升高AMH水平，增加可募集AFC 及改善卵泡发育同步化,有学者认为GnRH-a 长方案有更高的获卵数、优质胚胎数及临床妊娠率［9］。陈立雪等［10］研究发现新鲜周期选择GnRH 激动剂方案的累积活产率会显著地高于GnRH 拮抗剂方案。 meta 分析也发现，GnRH 拮抗剂方案的活产率可能低于GnRH 激动剂方案，但是差异没有显著性［11］。 我们的研究发现虽然激动剂长效长方案在高龄患者中Gn 用量和Gn 使用时间比拮抗剂方案明显增加（P＜0.05），但具有更多的获卵数、可利用胚胎数，新鲜移植取消周期及无可用胚胎周期均更少（P＜0.05），每取卵周期累积临床妊娠率及累积活产率均明显高于拮抗剂方案（P＜0.05），可能是早卵泡期长效长方案组患者卵巢功能相对更好，AMH 更高及AFC 更多，从而获卵数及可用胚胎数更多，故累积活产率更高。本研究还发现早卵泡期长效长方案新鲜移植周期临床妊娠率远高于拮抗剂方案（P＜0.05），与既往倪郝等报道的一致［12］，可能与该方案胚胎的质量及子宫内膜容受性更好有关。

王靖等［13］报道GnRH-α 长方案适用于卵巢功能较好的高龄不孕患者,可取得较好的临床妊娠率及活产率，而微刺激方案安全、经济，更适合卵巢功能稍差的高龄患者。 本研究发现在高龄患者中使用早卵泡期长效长方案比微刺激方案虽然Gn 用量更多、时间更长，但获卵数、可用胚胎数、妊娠率、活产率均更高（P＜0.05），与卢晓声等［14］报道的是一致的。

张欣等［15］对＞35 岁的高龄患者使用PPOS 方案与长方案并比较其Gn 量、Gn 天数、获卵数等提示PPOS 方案均显著低于长方案组，而受精率，优胚率，可移植胚胎率均显著高于后者。 两者FET 的临床妊娠率比较无统计学差异。 本研究却发现早卵泡期长效长方案与PPOS/黄体期方案组相比，AMH、AFC、Gn 用量、获卵数、可用胚胎数、妊娠率、活产率均明显更高（P＜0.05）。 可能与早卵泡期长效长方案患者卵巢功能相对更好有关。

本研究发现拮抗剂方案、微刺激方案与黄体期/PPOS 方案三组的AMH、AFC、获卵数均为依次递减（P＜0.05），黄体期/PPOS 方案的可用胚胎数最少、周期取消率最高（P＜0.05），可能为该组的卵巢功能相对最差有关。 Gn 用量拮抗剂组较微刺激组大，有统计学差异；黄体期/PPOS 方案Gn 用量与其他两组无显著差异。三组的累积临床妊娠率、累积活产率及流产率均无统计学差异。

综上所述，本研究对高龄患者四种不同促排卵方案行IVF 助孕结局的比较显示，早卵泡期激动剂长效长方案与拮抗剂方案、微刺激方案和黄体期/PPOS 方案相比，虽然其Gn 刺激天数及总量最多，但其获卵数、可用胚胎数、新鲜胚胎移植妊娠率、累积妊娠率及累积活产率均更高，周期取消率及无可用胚胎周期均更低，可能与降调节显著升高AMH 水平,增加可募集AFC 及改善卵泡发育同步化，同时使用Gn 量及天数更多，能获得更多的优质卵子及可移植胚胎数有关，从而提供患者更多的移植次数及有机会从中筛选出优质的胚胎，最终达到提高累积活产率。

由于本研究为回顾性研究，存在以下局限性：首先，每个临床医生选用促排卵方案和促排卵药物的主观因素不可避免；其次，未对患者的卵巢功能进行分层处理；最后，没能对母亲并发症，胎儿生长发育情况进行评估。 故关于不同促排卵方案在高龄IVF患者中的比较优势还需要进一步考虑卵巢储备功能等因素并行多中心、大样本的前瞻性临床和实验研究来验证。