江苏省医院医保管理工作现状与思考

王滢鹏 占伊扬 万 彬 丁海霞

（江苏省人民医院 南京 210029）

医院医保管理意义重大，一方面，医保政策真正惠及百姓需要依靠医疗机构的贯彻落实；另一方面，医保改革促使医院由规模发展向精益发展转变。在医保与医疗协同改革的关系之下，医保精细化管理将推动医院高质量发展，促进更优质、规范、高效的医疗服务。本研究以江苏省为例开展问卷调查，了解医院医保管理现状，探讨完善医院医保的部门职能，为提升医院医保管理质量提供参考和建议。

1 对象与方法

2021年6月，对江苏省13市296家医院的医保管理部门开展调研，自行设计调查问卷，采用线上调研，共回收296份问卷，问卷有效率为100%。调查问卷主要包括两个部分：第一部分为医院基本情况，包括医院属性、级别、核定床位数等；第二部分为医院医保管理组织、制度及工作，包括医院医保管理部门组织构架、工作制度、工作内容等。采用SPSS 25.0软件进行统计学分析，主要统计分析方法为卡方检验，统计检验水准为α＜0.05。

2 结果

在参与调研的296家医院中，公立医院244家（82.43%），民营医院52家（17.57%）；综合性 医 院 213家（71.96%）， 专 科医 院83家（28.04%）；三 级 医院 172家（58.11%）， 二 级 医 院109家（36.82%），一级医院15家（5.07%）。

2.1 医院医保管理组织架构

调查结果显示，参与调查的296家医院中，86.15%（255家）的医院医保管理部门已经独立建制，77.36%的医保管理部门为一级职能部门。从不同级别的医院性质看，三级、二级、一级医院的医保管理部门独立建制差异具有统计学意义（x2=21.927，P=0.000）；一级职能部门设置差异具有统计学意义（x2=12.619，P=0.002）。可以认为，江苏省三级、二级、一级医院医保管理部门在院内建制和职能级别上具有差异，三级医院对医保管理工作重视程度较高（见表1）。

表1 江苏省医院医保管理组织架构情况

在我国建立医保制度初期，绝大部分医院仅在医务科、财务和物价科或医院管理科等下挂“医保办”。近年来处室职能升级，以江苏省某三甲医院为例，医院于2019年12月将医保管理部门升级为一级职能部门，并下设核算科和质控科，分别负责院内医保医疗费用和医保行为管理，两部门联动院内医保管理。

2.2 医院医保管理制度

参与调查的296家医院中，77.03%（228家）的医院在医保管理方面设立了院级医保管理委员会，不同级别的医院之间的差异无统计学意义（x2=5.802，P=0.055）。66.89%（198家）的医院设立了“院级医保管理委员会-主管部门-科室-医保联络员”的医保管理网络体系，不同级别的医院之间的差异具有统计学意义（x2=32.120，P=0.000）。可以认为，江苏省三级、二级、一级医院在医保管理网络体系方面具有差异，三级医院对医保管理工作的重视程度高于二级医院和一级医院（见表2） 。

表2 江苏省医院医保管理体系情况

以江苏省某三甲医院为例，医院形成了“院级医保管理委员会-医疗保险处-临床科室”三级医保管理网，着重打造临床医保分管主任、医保联络员、DRG质控员三位一体的临床医保管理团队。

参与调查的296家医院中，82.09%（243家）的医院制定了医保医疗费用管理制度及相应的奖惩措施并执行；14.19%（42家）的医院制定了医保医疗费用管理制度，但无相应的奖惩措施；3.72%（11家）的医院既未制定医保医疗费用管理制度，也无相应的奖惩措施；不同级别的医院之间的差异具有统计学意义（x2=33.975，P=0.000）。可以认为，江苏省三级、二级、一级医院在医保医疗费用管理制度方面具有差异，不同级别的医院对医保医疗费用管理工作重视程度不同（见表3）；大部分三级医院建立了医保医疗费用管理制度，并在日常的监管中将费用管理与绩效考核相挂钩，利用奖惩措施进行激励约束。

表3 江苏省医院医保费用管理制度情况

医保基金监管新形势下，医院医保管理需提高内涵和效能，强化医保服务行为精准管控。参与调查的医院中，68.92%（204家）的医院制定了医保服务行为质控制度及相应的奖惩措施并执行；20.95%（62家）的医院制定了医保服务行为质控制度，但无相应的奖惩措施；10.14%（30家）的医院既未制定医保服务行为质控制度，也无相应的奖惩措施；不同级别的医院之间的差异具有统计学意义（x2=15.637，P=0.004）。可以认为，江苏省三级、二级、一级医院在医保服务行为质控方面具有差异，不同级别医院对医保行为管理工作的重视程度不同（见表4）；大部分三级医院建立了医保行为质控管理制度，并在日常的监管中将费用管理与绩效考核相挂钩，利用奖惩措施进行激励约束。

表4 江苏省医院医保行为管理制度情况

2.3 医院医保管理机制

2.3.1 培训机制。医保政策及管理制度的不断完善要求医院医务人员不断学习、掌握医保政策，为参保患者提供优质快捷的服务，医院医保管理部门需承担医务人员的医保政策培训工作。参与调查的296家医院中，88.51%（262家）的医院设置了医院医保培训机制；不同级别的医院之间的差异具有统计学意义（x2=8.533，P=0.014）。可以认为，江苏省内三级、二级、一级医院在设置医保培训机制方面存在差异（见表5）。

表5 江苏省医院医保培训机制

2.3.2 沟通机制。医院医保管理部门是“医-患-保”三方沟通的桥梁。参与调查的296家医院中，88.85%（263家）的医院设置医院医保院内沟通反馈机制，不同级别的医院之间的差异具有统计学意义（x2=21.330，P=0.000）；94.59%（280家）的医院设置医院医保-患者投诉沟通反馈机制，不同级别的医院之间的差异具有统计学意义（x2=7.705，P=0.021）。可以认为，在江苏省内三级、二级、一级医院在设置医保院内沟通反馈机制和医保-患者投诉沟通反馈机制方面具有差异，不同级别医院重视程度不同，三级医院高于二级和一级医院（见表6）。

表6 江苏省医院医保沟通机制

2.4 医院医保管理部门职能

2.4.1 部门职能。调查结果显示，不同医院医保部门的管理职能丰富且大体相近，但存在一些差异，包括医保政策管理和医保患者服务。为更好地服务患者，近年医院医保管理部门承担大量医保经办工作，例如门诊规定病种待遇经办工作等。部分医院医保管理部门也承担物价管理、工伤保险、商业保险等相关工作（见表7）。

表7 江苏省医院医保管理职能

2.4.2 医保政策宣传方式。调查结果显示，不同医院医保部门对于医保政策的宣传采用提醒宣传、对外展示宣传、院内平台宣传、纸质宣传等传统宣传方式，对于线上直播宣传使用较少（见表8）。以江苏省某三甲医院为例，医院通过院周会、医保季度例会制度、线上直播培训、医保政策考核（医保处方权考试、医保培训考核、医保医师在线考试）等多形式开展医保政策精准宣教，全面加强医保法律法规专题教育，调动临床科室医务人员参与医保管理的积极性。

表8 江苏省医院医保宣传方式

2.4.3 国家组织集中带量采购药品的院内管理部门。对于国家组织集中带量采购药品，8.11%（24家）的医院由医院医保部门负责管理，4.39%（13家）的医院由医院医务部门负责管理，69.59%（206家）的医院由医院药学部门负责管理，17.91%（53家）的医院由其他职能部门（例如采购部门、医务处与药学部联合管理等）负责管理（见表9）。在江苏省的医院中，国家集中采购药品多数由药学部管理，部分医院由多职能部门联合管理，少数医院由医保及医务部门管理。

表9 江苏省医院院内国家集采药品管理部门

3 讨论

3.1 医院医保管理在医院管理中的地位与作用得到提升

调查结果显示，86.15%调查医院医保管理部门已独立建制，77.36%的医院将医保管理部门设置为一级职能部门。医保基金已经成为医院的重要收入来源，医院医保管理关系到医院的生存和发展，医院对医保管理的重视程度日益提升，有效的医保管理能够促进医院管理水平和医疗质量的提高。

3.2 医院医保管理部门职能越加丰富

随着我国医疗保障体制的完善，医院医保管理职能的丰富是必然发展趋势。现今，医院医保管理工作的政策性、理论性与实践性强，集政策咨询、宣传与落实、患者接待服务、医保业务经办、医保审核与基金监管、医疗费用管控、医疗服务行为监管以及与多方沟通协调等职能于一身。

为减少患者来回奔波并更好地享受医保待遇，目前医保待遇经办业务已前移至医院医保服务窗口，60.81%的医院医保管理部门承担大量的医保经办机构的工作，例如门诊规定病种（特、慢病）和“双通道”药品的审核、准入，异地就医备案工作等。

2018年，随着国家医疗保障局的成立，医院医保管理部门的相关职能也应相应变化，扩大了物价管理职能。经调查，82.43%的江苏省医院医保管理部门承担着物价、收费项目对照工作，便于医保医疗费用和物价收费联动管理。此外，在我国多层次医疗保障体系下，补充医疗保险逐渐发展，因此多家医院医保管理部门也承担着工伤保险、商业保险以及本院职工医保等相关管理工作。

3.3 医院医保管理水平有待进一步提升

调查发现，不同级别医院医保管理水平存在差异，相比于三级医院，二级、一级医院的管理制度和管理机制较为欠缺。在建立医保医疗费用管理制度及执行奖惩考核方面，二级医院（69.72%）和一级医院（53.33%）的情况明显差于三级医院（92.44%）。在医保服务行为管理方面，二级医院（61.47%）和一级医院（46.67%）建立管理制度及执行奖惩考核的情况不如三级医院（75.58%）。随着DRG/DIP支付方式改革的全面铺开，将会推进区域内医疗资源进一步优化配置，二级、一级医疗机构也将面临更大的生存挑战，亟须提高医院医保管理水平。

4 思考与建议

4.1 完善医院医保管理制度体系建设

未来的医院发展路径在于精细化管理，要求医院医保管理要实现制度化、体系化、规范化，制定规章制度并严格执行，使医保工作有章可循，有度可依。医院应建立医保医疗费用管理制度和医保服务行为质控制度，建立完善的考核奖惩机制并落实相应的奖惩措施。由医院医保管理部门具体督促落实各项规章制度，定期抽查、考核各临床科室，将检查结果及时向临床反馈。院级-职能部门-临床的三级管理组织架构是一个多层次协调、上下级沟通、分级别实施、职能明确的严格管理体制，应进一步完善，明确各级别职责，有效避免管理中责任缺失、相互推诿现象的发生。

4.2 加强院内医保管理队伍体系建设

目前，医院医保管理部门的工作内涵得到提升，职能越加丰富，工作人员的业务素质和管理水平是院内医保运行的重要保障。首先，医院应重视专职医保管理人员的配备，建议每200张床位配备1名专职医保管理人员。其次，医院应重视医保管理人才培养和能力建设，不断提升职业素养，以个人管理工作内容为核心，优化部门人员专业结构，拓宽学历提升、职业晋升渠道。同时，在实践基础上，着力提升理论研究水平，为医保政策出台的论证、落实、效果评估及管理决策提供支持。

4.3 加强对服务行为的监管

医保支付方式改革促使医院在确保医疗质量与安全的基础上，提高成本管控意识，动态监测医疗费用信息，探索精细化管理方式。首先，医院要健全费用管理制度，动态监测、实时监控、定期反馈医疗费用信息和科室收费情况，并关注科室“合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费”等，杜绝过度医疗行为。其次，应加强和各医保基金管理中心的沟通和交流，及时汇报工作中存在的问题和困难，取得支持和帮助。同时，要加强自律建设，认真贯彻落实各项政策规定和履行医保服务协议。