浙江省全面推进长护险可行性分析

戴卫东 朱璇格 彭娅玲

（浙江财经大学公共管理学院 杭州 310018）

长期护理保险（以下简称“长护险”）是一项积极应对人口老龄化的重要民生工程。自2017年1月以来，浙江省先后在桐庐、嘉兴、宁波、义乌和温州五市县开展长护险试点，取得了积极的社会效果，保障了失能人员的生活质量，降低了失能人员家庭陷入贫困的风险。浙江城乡居民富裕的收入水平和相对均衡的康养服务体系为全面推进长护险试点奠定了经济基础和服务基础，五年来也积累了“重要窗口”的示范经验。“十四五”期间，在积极建设“共同富裕示范区”的进程中，浙江全面推进长护险试点，不仅必要，而且可行。

1 政策背景

21世纪以来，我国进入人口老龄化快速发展阶段。为了解决失能老人养老服务需求的风险，党的十八届五中全会提出“探索建立长期护理保险制度”。2016年6月27日，人力资源和社会保障部发布《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》（人社厅发〔2016〕80号），明确在全国15个城市试点长护险制度。2020年9月10日，国家医保局和财政部联合印发《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》（医保发〔2020〕37号），在全国新增14个试点城市。

2021年11月24日，财政部发布《关于印发<支持浙江省探索创新打造财政推动共同富裕省域范例的实施方案>的通知》（财预〔2021〕168号）。伴随着人口老龄化而来的全社会普遍长寿现象，老年人的健康维持以及慢性病治疗康复等医养康养服务越来越成为整个国家的迫切需要。目前，全国已有49个地级市（州）在推进长护险试点。

2 现实需求

老人是共同富裕主体的重要组成部分，养老服务也是“共同富裕示范区”建设的重要内容之一。长护险是我国一项新生的公共服务制度，它不仅能化解“一人失能，全家失衡”的经济风险，而且能缓解失能人员及其家庭因缺少照料和护理等医养康养服务而产生的焦虑感，有利于促进社会和谐和文明进步。浙江省全面推进长护险制度具有一系列的经济社会现实需求。

2.1 人口老龄化程度不断加重

浙江省在1987年就成为老龄化社会，较全国提前13年。进入2010年以来，浙江省人口老龄化进程明显加快。据统计，全省65岁及以上人口占总人口的比重，2013年 为 10.3%，2015年为11.2%，2017年为12%，2018年为13.6%，2019年为14.2%，2020 年为 16.8%[1]。

2.2 纯老家庭人数增幅较大

浙江全省纯老家庭人口数，2012年 为214.49万 人，2013年增加到218.38万人，2014年为225.79万人，2016年约有249万人[1]。纯老家庭数量还在增长之中。显然，纯老家庭老年人在失能后对社会养老服务的需求非常迫切。

2.3 失能老年人口加速增长

2014年底，全省有失能老年人口共计65.40万人，占老年人口总数的6.92%，其中失能和半失能老年人口分别为21.31万人、44.08万人，各占老年人口总数的2.26%、4.66%。到2017年底，全省失能、半失能老年人口共75.50万人，占老年人口总数的6.99%，其中失能和半失能老年人口分别为25.23万人、50.27万人[1]。据预测，全省失能老年人口在2025年为115.05万人，2030年将达到138.54 万人[2]。

此外，60岁以下的重度残疾人近15万。2020年全省有135.3万名持证残疾人[3]。据笔者估算，60岁以下残疾人大约56.92万人，这些人当中属于一、二级重度残疾人约为14.46万人。

3 可行性分析

长护险制度体系中最重要的是资金筹集和服务供给。目前，浙江省的长护险试点进展比较顺利、制度建设比较规范，而且城乡差距、区域发展以及富裕程度等各项指标均在全国前列，为全省全面推进长护险试点奠定了重要的经济基础和服务基础。

3.1 现阶段全省社保缴费能够承受长护险独立筹资

当前，全国长护险试点城市大多从基本医疗保险结余资金中采取定额或定比例方式划拨的方式解决长护险筹资问题。按照国际经验，长护险未来发展趋势应是独立筹资模式，即“企业和个人缴费，财政补贴”的“三方缴费制”。

现阶段，浙江省企业职工五大社会保险费率如下。

基本养老保险，单位缴纳14%，职工个人缴纳8%。基本医疗保险，单位缴纳10.5%左右，职工个人缴纳2%。失业保险，单位缴纳0.5%，职工个人缴纳0.5%。工伤保险，单位缴纳0.6%左右，职工个人不缴费，生育保险，单位缴纳1.2%，职工个人不缴费。费率合计，单位缴费率为26.8%，职工个人缴费率为10.5%。按照医保发〔2020〕37号文“单位和个人缴费原则上按同比例分担”要求，如果长护险总费率设计为1%，那么，六大社会保险费率的单位缴费率为27.3%，职工缴费率为11%。相比于全国其他省份五大社会保险总费率，浙江省六大社会保险总费率也不处于高位负担水平。

3.2 城乡较高的收入水平为长护险筹资提供基础保障

浙江省财政收入近几年情况如下。

2017年为10300亿元，同比增长10.6%；2018年为11706亿元，同比增长13.6%；2019年为12268亿元，同比增长4.8%。由于受新冠肺炎疫情的影响，2020年为12421亿元，同比增长1.2%。2021年为14517亿元，同年增长16.9%[4]。浙江省财政总收入基本处于全国前四位。

浙江省城乡居民人均可支配收入也一直位于全国前列。2017年、2018年、2019年的城乡居民人均可支配收入，全国水平分别是25974元、28228元、30733元，三年浙江省都是全国的1.6倍左右。其中，城镇常住居民人均可支配收入，全国水平分别是36396元、39251元、42359元，浙江省分别是全国的1.41倍、1.42倍、1.42倍。三年来农村常住居民的人均可支配收入，全国水平分别是13432元、14617元、16021元，浙江省分别是全国的1.86倍、1.87倍、1.86倍。最新统计数据显示，2021年，浙江省城乡居民人均可支配收入57541元，其中，城镇常住居民人均可支配收入68487元，农村常住居民人均可支配收入35247元[5]。浙江省城镇、农村的居民收入分别连续21年和37年居全国省区第一，进一步夯实了共同富裕的物质基础，成为长护险筹资的基础保障。

3.3 全省康养服务体系的城乡差距较小

2017年底，全省共建成城乡社区居家养老服务照料中心2.36万个，居家养老服务设施基本全覆盖城乡社区。城市养老服务机构428个，床位数113954张，年末收养人数45284人。农村养老服务机构840个，床位数120728张，年末收养人数53978人。2019年底，全省共有养老机构1675家（不含未登记机构），床位44.3万张，其中机构养老床位31.2万张（不含未登记机构）。2020年底，全省养老机构1752家（注册登记），养老床位45.46万张；新建乡镇（街道）居家养老服务中心385家，全省累计建成1070家，覆盖75%以上的乡镇（街道）[6]。

3.4 全省康养服务体系的区域发展较均衡

2017年，浙江省11个地级市康养服务体系建设情况大致如下。

每百名老人拥有机构养老床位数3.7张、居家养老床位数2.7张，平均每个市有老年食堂1291.6个。2019年全省养老机构数量，杭州市320个，宁波市282个，温州市423个，湖州市167个，嘉兴市120个，义乌市202个，金华市183个，衢州市146个，丽水市125个[7]。2020年全省养老服务体系建设情况见表1。

表1 浙江省2020年养老服务体系建设情况

从表1可以看出，各地级市康养机构数量基本与本市失能老年人口相适应，区域康养服务比较均衡。近年来，浙江省通过建立居家养老为基础、社区(乡镇)养老为依托、专业化(机构)养老为补充的养老服务体系，让1120多万名老人初步得到了“老有所养、老有所乐”的康养服务。

4 讨论

浙江共同富裕示范区建设，重在体制机制和制度体系的完善，形成可复制可推广的经验。从这个意义上来看，经过几年试点摸索，“浙里康养”的长护险制度经验可以作出如下总结。

4.1 试点政策框架基本形成

与全国其他试点市相比，浙江省五市（县）长护险制度的试点政策框架都有试点办法（实施意见）、失能评估方案和服务管理办法（实施细则）三个主要文件。其中，嘉兴市长护险制度的总体架构为“1+4+X”，包括1个主体文件即《暂行办法》，实施细则、失能等级评定、定点机构协议管理、服务项目管理等4个配套办法；义乌市在三大框架之外还特别制定了《义乌市深化长期护理保险制度改革试点工作方案》（义政办发〔2019〕57号）。

4.2 基本做到城乡人口全覆盖，体现了社会公平

与全国其他试点市不同，浙江省五市（县）试点大多是政策覆盖到全体城乡人口，如桐庐、嘉兴和义乌，体现了城乡居民平等的公民权，实现了政策的起点公平。

4.3 彰显政府、企业和个人的多元筹资责任

浙江长护险资金来源，除了按照人社厅〔2016〕80号和医保发〔2020〕37号两个文件的要求划拨社会医疗保险结余基金之外，还包括个人缴费和政府财政补贴两个部分，如桐庐、嘉兴、义乌和温州。试点阶段划拨职工医保统筹基金的结余资金，实质上也体现了企业的缴费责任。

4.4 践行“居家为基础，机构为支撑”的理念

浙江省试点五市（县）康养服务基本实现了居家上门服务、定点机构（养老机构和医疗机构）服务的供给方式，譬如桐庐、嘉兴、义乌和温州，真正践行了“居家为基础、社区为依托、机构为补充、医养相结合的养老服务体系”建设理念。

4.5 管理体现科学化、精细化、标准化和效率化

一是在基金管理上，五市（县）全部实行专户管理、独立核算、专款专用。二是在待遇发放上精细化，节约了财政资源。桐庐县和温州市严格执行长护险与民政养老服务补贴、残联重度残疾人护理补贴“不重复享受，就高享受”的原则，义乌市严格区分长护险与医疗保险的支付边界。三是政策逐渐标准化。五市（县）都出台了失能等级评估和定点机构协议管理两个标准文件。此外，义乌市开始着手制定《长期护理服务标准》和《长期护理服务定点机构遴选标准》，温州市发布了《长期护理保险护理服务项目目录》，嘉兴市也制定了27个项目的护理服务标准。针对五个试点地区政策“碎片化”严重的现象，浙江省医保局积极拟定全省统一的《关于深化长期护理保险制度试点的指导意见》以及《浙江省长期护理保险失能评估管理办法》《浙江省长期护理保险定点护理服务机构管理办法》《浙江省长期护理保险护理服务管理办法》《浙江省长期护理保险基金使用监督管理暂行办法》《浙江省长期护理保险业务经办管理规程》《浙江省长期护理保险定点服务机构结算核查流程》等长护险制度试点“1+N”政策征询意见稿。四是业务经办实行公私合作模式（PPP），五市（县）长护险业务经办都开展与市场第三方商业保险公司合作，减轻了职能部门行政管理的负担，极大地提高了服务效率。

5 建议

在“十四五”期间，浙江全面推进长护险试点是可行的，应以社会保险制度化推动服务市场规模化，着重从以下几个方面展开制度建设。

5.1 以“第六险”为制度定位，进一步体现社会公平

比较富裕的经济基础和适度的长护险费率，为浙江全面推进长护险试点奠定了坚实的物质基础，也符合浙江经济社会发展的现实需求。同时，医养康养服务市场的成长壮大，也成为浙江拉动内循环经济的一个新增长点。因此，浙江应把长护险作为独立的“第六险”进行制度安排，进一步体现社会保险的公平性。可由省政府办公厅牵头联合省发改委、医保局、民政厅、卫健委、财政厅、银保监会、残联等相关部门制定《浙江省全面推进长期护理保险试点的实施方案》，并报国家医保局备案后在全省正式推广。

5.2 整合老年和残疾等多项补贴，降低基本养老保险税率，建立多元筹资机制

长护险管理部门是医疗保障局，但是涉及失能人员的医养康养服务还有民政、残联和人社，这些部门对应的政策分别是养老服务补贴、重度残疾人护理补贴以及工伤保险待遇。针对失能风险的长护险制度目标与老年各项补贴、残疾人津贴、工伤伤残待遇的保障目标是一致的。为避免失能人员重复享受各项补贴和长护险待遇，建议省政府敦促试点市县成立由民政、残联、人社、医保、财政等部门参与的“长期护理保险部门联席会议”制度，着力推行相关部门数据共享和多项津贴政策整合，失能人员的民政、残联以及工伤各项津贴与长护险待遇实行就高享受，实现财政资源的公平与效率兼顾。

据测算研究，在降低浙江职工基本养老保险税率1%的情况下，未来30年基础养老金收支平衡比较稳定。因此，降低1%的税率可转换为长护险的缴费费率[8]，从而没有加重六大社会保险总税率的缴费负担。

在整合老年、残疾和工伤多项津贴，以及降低基本养老保险税率的基础上，建立企业（单位）、个人和财政三方缴费为主体，并辅以福利彩票基金55%比例划拨、慈善捐赠等的多元筹资机制。探索停止划拨医保基金，缓解医保基金“收不抵支”的压力，促进长护险筹资模式优化。

5.3 城乡全覆盖，加大财政投入

进入新时代，尤其是在浙江这个经济较发达的省份，作为一个新的制度，长护险推进应做到覆盖全民，参保对象为全省参加职工、城乡居民医疗保险的人员。对于城镇居民和农村居民来说，不像企业职工有单位缴费，针对这部分人群的长护险缴费，财政需要按个人缴费比例予以配额支持。对城乡“三无”人员、低保户等缴不起保险费的特困者和特定人群，实行减免政策。在全面推进长护险时期，地方财政应发挥公共财政职能，加大财政投入，保障国民的基本社会保障权益，体现社会公平。

5.4 推进工作人员专业化和职业化进程

结合国内和省内试点地区情况来看，长护险服务输送进程缓慢，原因之一在于养护员（或护理员）数量短缺，以及缺乏完善的护理人员教育培训体系。为此，建议从以下五方面采取措施。一是省教育厅鼓励支持高等本科和中高职院校采用备案制开设康养相关专业，着力培养一批管理型与应用型人才。除了民政部门原有的“以奖代补”政策外，还可采取减免学费、专项奖助学金、生活补助等激励政策，吸引更多学生报考康养服务类专业。二是广泛开展康养联合体定点养老机构与高校以及职业技术学院的合作，建立和完善订单式的康养护理专业教育机制。三是省民政厅、卫健委共同遴选授牌一批省级康养护理员培训基地，报省人社厅审核后实施目录清单管理。职业院校、技工院校、社会化培训机构开展定点养老机构员工培训的，自行向当地人社部门申请。四是省财政厅建立康养护理员职业技能培训专项资金，纳入年度预算。由省民政厅、人社厅、财政厅联合发布专门文件，规范康养护理员培训课时和补贴标准，从专项资金列支，由当地人社部门及时核报培训补贴资金。康养定点机构护理员在省级培训基地参加培训的，各市(区)民政局可从福彩公益金给予资助。五是在康养服务业发展较成熟之际，全员实行持证上岗，全省康养护理行业实行专业级别和绩效工资，增强从业人员的体面感，缓解养护员流失率居高不下的尴尬局面。

5.5 利用市场效率机制，加强对商保公司监管

商保公司参加长护险业务经办是我国长护险试点以来的发展趋势。为此，2021年5月25日中国银保监会印发了《中国银保监会办公厅关于规范保险公司参与长期护理保险制度试点服务的通知》（银保监办发〔2021〕65号）。商业保险公司通过招投标方式负责承办失能等级评估、服务质量监管、待遇测算与发放，以及保险信息平台建设等具体业务。这种合作机制，不仅减少了政府经办机构扩编人员的需求，而且也提高了医保部门的工作效率，符合公共服务“放管服”的改革趋势。尽管如此，仍然不能放松对商保公司的监管，除了银保监会的行业监督以外，长护险经办机构还需要引入市场竞争机制，招标国内外信誉度高的商保公司，发挥商保公司的效率优势，并发布监管条例以加强行政监督。同时委托市场第三方机构出具商保公司年度服务质量的评估报告，防止长护险基金流失和服务质量降低的现象发生。

5.6 强化医疗卫生与康养服务衔接，推进“健康浙江”建设

在贯彻落实《浙江省卫生健康委员会等12部门关于深入推进医养结合发展的若干意见》基础上，着重做好以下几个方面。一是夯实家庭医生签约制度，委托第三方机构通过调查方式开展年度考核，加大处罚力度，杜绝“签而不约”的现象屡屡发生。我们在调研中获悉，居民就诊大多去三甲医院的原因之一是社区卫生机构的常见药品常常缺乏，因此要完善社区医院常用药品的配送机制。二是依托康养联合体、省级康养护理员培训基地，建成省级失能老年人综合评估与康复指导中心，定期开展和指导全省失能等级评估人员的培训培养。三是继续扩大“互联网+护理服务”的接入医院数量，目前全省接入197家医院、7208 名护理人员备案的规模远不够医养康养服务的需求[9]。尤其是疫情流行的情况下，老年慢性病患者急症所需的远程治疗更是严重缺乏。四是鼓励退休医务人员到医养结合机构执业，实行绩效工资制度。五是浙江省医保、卫健、民政等多部门要联合起来加快推进长期护理保险试点，试点地区参保失能老年人的康养相关费用由长期护理保险按规定支付，以减轻目前由医保基金支付的沉重压力[10-15]。