肌骨超声引导下针刀联合局部封闭治疗第三腰椎横突综合征的疗效观察※

陈敬杰 杨延国 王春久 杜冬峰 李瀛瀛 孟晓东

(北京中医药大学房山医院骨伤二科，北京 102400)

第三腰椎横突综合征(third lumbar vertebrae transverse process syndrome, TLVTPS)是以第三腰椎横突部位有明显压痛为主要特征的慢性腰痛疾病，临床多采用保守治疗[1]。使用复方倍他米松、利多卡因等注射到病变部位封闭治疗，能有效松弛肌肉痉挛，改善局部微循环，起到消炎止痛、修复损伤组织的目的，但单纯局部封闭治疗不能根本解除横突周围软组织瘢痕粘连。小针刀通过直接剥离、松解横突周围软组织粘连、瘢痕，能改善肌肉痉挛、改善局部循环，但局部组织炎症吸收较慢[2]。针刀松解术联合局部封闭治疗能发挥协同作用，随着肌骨超声技术的广泛应用，超声引导下小针刀术能规避“盲视”操作的风险，保证针刀操作术的准确性[3-4]。相关研究表明，TLVTPS属于一种慢性炎症浸润性疾病，抑制炎性反应是治疗的关键“靶点”[5-6]。本研究采用肌骨超声引导下针刀联合局部封闭治疗TLVTPS 42例，并与局部封闭治疗42例对照，观察临床疗效及对患者血清炎症因子的影响，结果如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择

1.1.1 诊断标准 西医诊断符合中华中医药学会《第三腰椎横突综合征》[7]诊断标准。①有慢性劳损史、腰部扭伤史；②腰部一侧或两侧伴有慢性疼痛症状，可累及臀部和膝部；③第三腰椎横突末端有明显压痛，但疼痛范围不过膝；④X线片可见第三腰椎横突过长、肥大、左右不对称。中医辨证分型符合《中医病证诊断疗效标准》[8]气滞血瘀、风寒阻络、肝肾亏虚辨证标准。

1.1.2 纳入标准 ①符合TLVTPS及中医证型诊断标准；②年龄20～65岁；③病程>3个月；④告知研究事项后，患者签署知情同意书。

1.1.3 排除标准 ①施术部位伴有皮肤破损、感染或深部肿胀者；②腰椎间盘突出症等其他原因引起腰椎疾病者；③合并严重心、肺、肾疾病及糖尿病、血液病、感染性疾病者；④妊娠期及哺乳期妇女；⑤惧针、晕针及药物过敏者。

1.1.4 剔除脱落标准 ①因各种原因自动放弃或退出治疗者；②治疗过程中出现严重不良反应中断试验者；③病历资料缺失影响疗效评估者。

1.2 一般资料 选择2021年1月至2021年6月北京中医药大学房山医院骨伤二科TLVTPS患者84例(住院26例，门诊58例)，采用随机数字表法分为治疗组42例和对照组42例。2组患者性别、年龄、病程、发病部位、中医证型比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 采用局部封闭治疗。患者取俯卧位，腹部垫一软枕以充分暴露背部。触诊了解并标记第三腰椎横突尖部压痛点。于该点外侧1 cm处，采用0.7 mm×80 mm 7号长穿刺针(上海康德莱医疗器械股份有限公司)垂直刺入第三腰横突尖部，注入封闭混合液(1%利多卡因2 mL+复方倍他米松注射液1 mg+腺苷钴胺1.5 mg+0.9%氯化钠注射液5 mL)，每个痛点注射2～3 mL。每周1次(间隔7 d 1次)，共治疗3次。

1.3.2 治疗组 采用肌骨超声引导针刀联合局部封闭治疗。局部封闭治疗同对照组(治疗频次、间隔时间相同)。肌骨超声引导下针刀治疗：使用汉章1.0 mm×80 mm型无菌针刀(北京卓越华友医疗器械有限公司)，于封闭注射点送入针刀。智能彩色多普勒超声诊断系统(Aplio500型，日本东芝公司)引导下，针刀送至横突尖端高回声处，横行剥离紧张、黏附于横突骨面(或尖端)的肌肉和筋膜。若见横突尖滑囊积液、血流信号增多，横行刺激2～3刀。纵行剥离松解粘连组织，感觉肌肉筋膜松动时出针。若见高回声团块伴有明显压痛处，切割松解2～3刀。若见腰方肌肌筋膜触发点伴有局部抽搐反应时，刺激该处1～2刀。多数患者1次治愈，如未治愈者间隔5～7 d行第2次治疗，最多不超过3次。

1.3.3 注意事项 2组术毕均无菌止血、敷贴包扎，48 h内施术部位禁沾水，48 h后常规腰背肌功能锻炼。3个月后随访。

1.4 观察指标 治疗前、治疗后(随访3个月)比较疼痛视觉模拟评分(VAS)[9]、日本骨科协会评估治疗分数(JOA)下腰痛评分[10]、血清炎症因子。①疼痛VAS。采用0～10分法，分值越高，疾病程度越强烈。②JOA下腰痛评分。包括主观症状(9分)、临床体征(6分)、日常活动受限(14分)，总分29分，分值越高，功能障碍越轻。③血清炎症因子。采集患者空腹肘静脉血4 mL，3000 r/min离心10 min，取血清，采用日立7600型全自动生化分析仪检测血清白细胞介素6(IL-6)、白细胞介素10(IL-10)、肿瘤坏死因子α(TNF-α)含量。检测方法：酶联免疫吸附法，试剂盒均购自武汉博士德生物工程有限公司，严格按照试剂盒说明书操作。

1.5 疗效标准 参照《中医病证诊断疗效标准》[8]，以疼痛VAS减分率、JOA下腰痛评分增分率为判断标准。痊愈：临床症状及体征基本消失，腰部功能恢复正常，增(减)分率≥95%。显效：临床症状、体征及腰部功能明显改善，95%>增(减)分率≥70%。有效：临床症状、体征及腰部功能有所改善，70%>增(减)分率≥30%。无效：临床症状、体征及腰部功能无改善或甚至加重，增(减)分率<30%。总有效率=(痊愈例数+显效例数+有效例数)/总例数×100%。

2 结果

2.1 2组临床疗效比较 治疗后，84例患者均无剔除脱落病例。治疗组总有效率95.24%(40/42)，对照组80.95%(34/42)，治疗组疗效优于对照组(χ2=4.087,P<0.05)。见表2。

表2 2组临床疗效比较 例(%)

2.2 2组治疗前后疼痛VAS比较 2组治疗后疼痛VAS较本组治疗前降低，且治疗组治疗后疼痛VAS低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组治疗前后疼痛VAS比较 分，

2.3 2组治疗前后JOA下腰痛评分比较 2组治疗后JOA下腰痛评分主观症状、临床体征、日常活动受限评分及总分均较本组治疗前升高(P<0.05)，且治疗组治疗后均高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组治疗前后JOA下腰痛评分比较 分，

2.4 2组治疗前后血清炎症因子含量比较 2组治疗后血清IL-6、TNF-α含量低于本组治疗前(P<0.05)，IL-10高于本组治疗前(P<0.05)，且治疗组治疗后血清IL-6、TNF-α含量低于对照组(P<0.05)，IL-10高于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 2组治疗前后血清炎症因子含量比较

3 讨论

第三腰椎为腰椎生理前屈的顶点，是腰椎活动的中心，也是承受腰椎活动力学的关键部位，极易发生横突尖部软组织牵拉损伤及慢性疲劳，导致周围组织无菌性炎症疼痛、腰部活动功能障碍等一系列临床综合征[11-12]。西医多采用药物镇痛及手术治疗的方法，药物镇痛治标不治本，手术治疗创伤较大，也逐渐被淘汰[13-14]。

TLVTPS属中医“经筋”“腰痛”“痹证”等范畴，《素问·六元正纪大论》载：“感于寒， 则病人关节禁固，腰脽痛，寒湿推于气交而为疾也。”可见气血痹阻、瘀血凝滞为其主要病机[15]。气滞血瘀、风寒阻络、肝肾亏虚为其主要证型，气滞血瘀则腰部气机壅滞，血络瘀阻。风寒湿邪侵袭，则痹阻经络，气血运行不畅。肝肾亏虚则腰府筋脉失养，脉络绌急受阻。凡此种种，均可致“经痹”“腰痛”。“宗筋主束骨而利机关也”，经筋循行具有“结、聚、散、络”的特点，“结”“聚”视为肌肉、肌腱、韧带在骨骼的附着点，“以痛为腧”理筋散结，通络止痛，正是基于经筋理论治疗TLVTPS的关键“靶点”[16]。局部封闭疗法借助局部注射药物直达病所，能够抑制炎性反应，促进局部血液循环，实现消炎、镇痛、保护神经的效果，但并未彻底解除痉挛、粘连，一旦腰部活动过多，易造成TLVTPS复发[17]。针刀疗法源于中医“九针”，兼具“针”与手术“刀”两者功能，既能松解组织，解痉止痛，又能解除病变组织对脊髓神经的“卡压”，消除病所，改善局部组织微循环[18-19]。因局部炎症物质吸收较慢，且“盲视”下操作有增加局部损伤的风险。肌骨超声通过观察TLVTPS血流信号，能够为针刀松解术提供一个可视环境，准确寻找进针方向和治疗“靶点”，保证针刀松解术治疗的准确性[20]。本研究结果显示，治疗后，治疗组疼痛VAS低于对照组，JOA下腰痛评分主观症状、临床体征、日常活动受限评分、总分及总有效率均高于对照组(P<0.05)，说明肌骨超声引导下针刀联合局部封闭治疗具有协同作用机制，能够提高TLVTPS患者治疗效果。

TLVTPS也被称为第三腰椎横突周围炎或第三腰椎横突滑囊炎，第三腰椎横突移位及其小关节错位是其主要影像学特征，由此所致的局部动态平衡失调是诱发TLVTPS的根本原因，局部软组织炎症浸润在其中发挥着关键的作用[21-22]。IL-6、TNF-α属于重要的促炎因子，也是启动炎性反应的关键细胞因子，可通过激活核转录因子κB(NF-κB)，诱导更多炎症因子分泌，形成正反馈放大效果，加重炎性反应。IL-10为一种抑炎细胞因子，可通过阻断NF-κB信号通路、降解IKB激酶(IKK)活性等途径，抑制炎症因子和趋化因子转录及合成，调节细胞免疫反应，具有免疫抑制和抗炎作用[23]。局部封闭疗法本身有抗炎、镇痛效果，针刀松解术通过松解挛缩组织、改善局部微循环，更能促进炎性物质的吸收[24]。研究表明，TLVITPS模型大鼠第三腰椎横突周围肌肉组织IL-6 mRNA、TNF-α mRNA表达及血清IL-6、TNF-α含量明显升高[25]。邓栋等[26]报道，浮针疗法联合手法治疗可通过降低TLVIPTS患者血清IL-6、TNF-α含量的途径，达到改善临床症状、促进腰椎功能恢复的目的。本研究结果表明，治疗组治疗后血清IL-6、TNF-α含量低于对照组(P<0.05)，IL-10高于对照组(P<0.05)，说明肌骨超声引导下针刀联合局部封闭治疗集“松解痉挛，解除病所，消炎镇痛，保护神经”等于一体，能达到“标本兼治”的效果。

综上所述，肌骨超声引导下针刀联合局部封闭治疗可能通过调节血清促炎因子IL-6、TNF-α与抑炎因子IL-10含量，降低TLVITPS患者炎性反应，进而改善临床症状，提高治疗效果。本研究尚未对可能出现的不良反应进行比较，且肌骨超声引导下针刀联合局部封闭治疗通过何种机制影响血清炎症因子水平，均需要后续研究中重点探讨。