温针经筋刺法联合手法治疗卒中后偏瘫的临床疗效及对患者表面肌电图、肢体功能和脑动脉血流动力学的影响※

彭文琦 韦 殷 黄玉凤 龙威力

(广西壮族自治区钦州市第一人民医院康复科，广西 钦州 535000)

卒中是发病率、致残率及致死率较高的神经内科疾病，易损伤患者局部神经功能，导致运动模式异常，从而加重患侧功能障碍程度[1]。偏瘫是卒中最为常见的并发症，临床以关节僵硬、持续肌力升高及疼痛等为主要表现，对患者生活质量造成了不良影响[2]。康复训练是现阶段西医临床治疗卒中后偏瘫的常规方法，但目前未形成规范的康复训练标准，疗效存在较大差异[3]。近年来，应用以针刺为主的中医疗法治疗卒中后偏瘫有利于促进神经功能及肢体功能恢复[4]，取得了良好的临床疗效。中医学理论认为气虚血瘀是卒中后偏瘫的主要病机，治疗应以调和气血、化瘀通络为主[5]。温针经筋刺法是指沿着经筋走行实施温针灸的方法，可以改善筋结点气血运行，疏通经络，促进功能恢复[6]。本研究采用温针经筋刺法联合手法治疗卒中后偏瘫患者40例，并与电针联合手法治疗40例对照，观察临床疗效及对患者症状改善情况、表面肌电图、肌力、肢体功能恢复及脑动脉血流动力学的影响，结果如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择

1.1.1 诊断标准 西医诊断符合《中国各类主要脑血管病诊断要点》[7]，经CT、MRI等影像学检查确诊；中医诊断符合《中风病诊断与疗效评定标准》[8]中气虚血瘀辨证标准，主症：半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩，感觉减退；次症：面色白，气短乏力，自汗出；舌脉：舌质黯淡，舌苔白腻或有齿痕，脉沉细。

1.1.2 纳入标准 符合上述西医诊断标准及中医辨证标准；年龄43～69岁；首次发病；均为软瘫期，单侧偏瘫，肢体麻木或无力；生命特征平稳，意识清醒；临床资料完整；患者及家属签署知情同意书；本研究经广西壮族自治区钦州市第一人民医院医学伦理委员会批准[伦审(科)第1905号]。

1.1.3 排除标准 卒中前偏瘫者；惧怕针刺及晕针者；取穴部位表面存在破损或感染者；合并精神、认知功能严重损伤者；合并自身免疫性疾病、急性或慢性感染性疾病、恶性肿瘤者；合并肾、心、肝等重要脏器严重疾病者；合并上下肢外伤或疼痛等影响肌力测试者。

1.2 一般资料 选择2019年7月至2021年7月广西壮族自治区钦州市第一人民医院康复科卒中后偏瘫住院患者80例，按照随机数字表法分为2组。治疗组40例，男23例，女17例；年龄43～69岁，平均(58.06±5.19)岁；疾病类型：脑出血15例，脑梗死25例；偏瘫部位：右侧14例，左侧26例；病程2～5个月，平均(3.05±0.67)个月；治疗前徒手肌力测试(MMT)[9]评分2～4分，平均(3.21±0.37)分；治疗前Fugl-Meyer评定量表(FMA)[10]上肢评分22～43分，平均(32.69±4.72)分；FMA下肢评分10～22分，平均(16.79±2.81)分。对照组40例，男25例，女15例；年龄45～68岁，平均(57.57±4.87)岁；疾病类型：脑出血18例，脑梗死22例；偏瘫部位：右侧17例，左侧23例；病程1～4个月，平均(2.96±0.49)个月；治疗前MMT评分2～4分，平均(3.08±0.41)分；治疗前FMA上肢评分19～45分，平均(31.45±5.06)分；FMA下肢评分12～23分，平均(17.23±2.75)分。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治疗方法 2组均接受调节血脂、抗血小板聚集、控制血压及血糖、神经保护及营养支持等常规治疗。

1.3.1 对照组 采用电针联合手法治疗。

1.3.1.1 电针治疗 取穴(患侧)： 足三里、梁丘、血海、丘墟、阳陵泉、解溪。操作：常规消毒穴位，进针后采用提插捻转手法，得气后丘墟、阳陵泉连接低频脉冲治疗仪(型号：SC-DP-1000，河南省盛昌医疗器械有限公司)电极，波形选取连续波，频率为16 Hz，持续15 min，治疗过程中以疾病肌肉节律性收缩为度。每日1次，每周5 d，休息2 d，连续治疗4周。

1.3.2 治疗组 采用温针经筋刺法联合手法治疗。

1.3.2.1 手法治疗 手法治疗同对照组。

1.3.2.2 温针经筋刺法 握住患肢，使其外旋、内旋及外展，在这个过程中医师用拇指及示指指腹以点压、循按、推挤、提寻等手法进行检查，寻找疼痛点或索状的肌腱节点，并做好标记。上肢取穴(患侧)：曲池、手三里、合谷、内关；下肢取穴(患侧)：血海、阳陵泉、悬钟、足三里。操作：对穴位进行常规消毒，使用0.25 mm×40 mm华佗牌一次性无菌针灸针(苏州医疗用品厂有限公司)快速进针，患者感到针下有痠、麻、胀、重等得气感觉为宜，得气后均匀提插捻转2 min，留针30 min。取标记好的筋结点，针刺得气后均匀提插捻转2 min，并于针尾固定艾条并点燃，每处筋结点灸2壮，燃尽后起针。每日1次，每周5 d，休息2 d，连续治疗4周。

1.4 观察指标 ①中医证候评分。参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[11]，对中医证候半身不遂、口舌歪斜、言语謇涩、感觉减退量化评分，按照严重程度(正常、轻度、中度、重度)分别记0、2、4、6分。②肌力及表面肌电图。治疗前后采用MMT[9]评估肌力，评分0～5分，分值越高，肌力恢复越好；采用全功能肌电诱发电位仪(keypoint-4型，丹麦丹迪动态公司)检测2组胫骨前肌及股四头肌均方根值(RMS)、积分肌电(iEMG)值。③肢体功能恢复情况。治疗前后采用Fugl-Meyer量表(FMA)[10]评估2组肢体功能，FMA评分包括55个项目，分为上肢部分(33个项目)、下肢部分(17个项目)，每个项目0～2分，分值越低，肢体功能越差。④脑动脉血流动力学。治疗前后采用Voluson 730型彩色多普勒超声诊断系统(美国GE公司)检测2组大脑中动脉阻力指数(RI)、收缩期血流速度(Vs)、平均血流速度(Vm)。⑤记录治疗期间不良反应。

1.5 疗效标准 基本痊愈：关节疼痛消失，水肿消失，主动活动达正常范围；显效：关节疼痛减轻，水肿基本消失，活动轻度受限；有效：关节疼痛稍有好转，仍有水肿，活动受限明显；无效：未达到上述标准[12]。总有效率=基本痊愈率+显效率+有效率。

2 结果

2.1 2组临床疗效比较 治疗组总有效率90.00%(36/40), 对照总有效率72.50%(29/40)，2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。见表1。

表1 2组临床疗效比较 例

2.2 2组治疗前后中医证候评分比较 2组治疗前中医证候评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。2组治疗后中医证候评分均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗组治疗后均低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组治疗前后中医证候评分比较 分，

2.3 2组治疗前后表面肌电图指标比较 2组治疗前表面肌电图指标比较差异均无统计学意义(P>0.05)。2组治疗后胫骨前肌及股四头肌RMS较本组治疗前均降低(P<0.05)，且治疗组治疗后低于对照组(P<0.05)。2组治疗后胫骨前肌及股四头肌iEMG较本组治疗前均升高(P<0.05)，且治疗组治疗后高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组治疗前后表面肌电图指标比较

2.4 2组MMT评分及FMA上肢、下肢评分比较 2组治疗前MMT评分及FMA上肢、下肢评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)。2组治疗后MMT评分及FMA上肢、下肢评分较本组治疗前均升高(P<0.05)，且治疗组治疗后高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组治疗前后MMT评分及FMA上肢、下肢评分比较 分，

2.5 2组治疗前后脑动脉血流动力学比较 2组治疗前RI、Vs、Vm比较差异无统计学意义(P>0.05)。2组治疗后RI较本组治疗前降低(P<0.05)，Vs、Vm较本组治疗前均升高(P<0.05)，且治疗组治疗后RI低于对照组(P<0.05)，Vs、Vm高于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 2组治疗前后脑动脉血流动力学比较

2.6 2组不良反应比较 2组治疗期间均未发生严重不良反应。

3 讨论

卒中是脑血管病变引起颅内神经损伤的脑血管疾病，具有发病急骤、进展迅速等特点，偏瘫是其常见的后遗症[13]。西医临床尚无治疗卒中后偏瘫的特效方法，仅能通过康复训练改善肢体功能，但常规康复训练的疗程较长，个体差异大，且随着训练时间的延长，患者依从性明显降低[14]。既往研究发现，中医外治疗法治疗卒中后偏瘫效果良好，且安全性较高[15]。卒中属于中医学“中风”范畴，认为脏腑功能失调、阴阳失衡与中风密切相关，病因主要为过食肥甘厚味，脾失健运，聚湿生痰，痰郁化热，引动肝风，夹痰上扰，或情志失调，暴怒伤肝，肝阳暴亢，引动内风，气火俱浮，迫血上涌，或因操持过度，形神失养，以致阴血暗耗，虚阳化风扰动为患，引起气血逆乱，血溢脑外或脑脉痹阻而发病[16]。卒中后偏瘫归于“身偏不用”“偏枯”等范畴，《灵枢》曰：“虚邪偏客于身半，其入深，内居营卫，营卫稍衰，则真气去，邪气独留，发为偏枯。”卒中后偏瘫病位在于肢体经络，基本病因为阴阳失调，气血逆乱，导致脑脉痹阻或血溢脑脉，无论是出血性卒中还是缺血性卒中引起的偏瘫，后期均以痰瘀阻络、气虚血瘀为主，久则脉络闭阻，筋脉失养，关节疏利之能失控，而出现半身不遂、肢体麻木、口角歪斜等[17]；脾失健运，痰浊内生，痰瘀内停，气化失职，痰蒙上窍，清窍失养，引发言语謇涩、肢体活动受限，久之筋骨痿废，难以自理。故治疗应以舒筋活络、行气活血为原则。手法是中医学常用的外治法，根据腧穴学理论对经络走行进行手法并重点刺激特定穴位，从而达到协调阴阳、调节疏导的治疗效果[18]。电针是基于传统针灸基础上通过电针仪输出微电流作用于机体经络腧穴的新型针灸疗法，对卒中后偏瘫患者运功功能的恢复具有促进作用[19]。

《针灸大全》记载“偏枯者，中风半身不遂……必须接气通经，更以迎随之法，使血脉贯通，经络接续也”。《素问》云“病在筋，筋挛节痛，不可以行,名曰筋痹”。经筋刺法在《灵枢·官针》中有“关刺”“恢刺”等相关记载，主要在治疗筋痹基础上发展而来，具有舒筋活络、缓解拘挛作用。《本草纲目》曰艾草“灸之则透诸经……起沉疴之人为康泰”。温针经筋刺法精选上下肢特定穴，通过温针灸的热疗效应及艾草药物成分刺激穴位，能促进气血运行通畅，改善局部循环。温针经筋刺法取穴曲池、手三里、合谷、内关、血海、阳陵泉、悬钟、足三里，曲池是手阳明大肠经合穴，《医宗金鉴》曰“主治中风，手挛，筋急”；手三里为手阳明大肠经穴，主要治疗手臂麻木不仁、拘挛不伸等症状；合谷为手阳明经穴，位于手背一、二掌骨间，从皮肤进针后，通过第一骨间背侧肌到达拇收肌横头，由桡神经浅支及尺神经深支支配，有理气血、调脏腑、通经络等多重作用，能改善手的运动及感觉功能；内关穴为八脉交会穴之一，通于阴维，属厥阴心包经之络穴，是卒中治疗之主穴，可调理心气，活血通络，促进气血运行，有养心安神、疏通气血之功；血海为足太阴经穴，根据经筋循行部位，血海为膝关节经筋结点的最近腧穴，能促进下肢功能改善；阳陵泉为足少阳胆经合穴，与曲池合用能通调经脉气血；悬钟为足少阳胆经穴，主要治疗“筋缩”“筋骨挛痛”等病症；足三里为足阳明胃经穴，针刺可以益气养血，通调经络，从而充养诸筋。现代研究发现，温针经筋刺法通过刺激特定穴位能有效刺激病变部位的深层肌肉组织，调节局部血液循环，改善神经细胞代谢，进而改善关节僵硬及肌肉痉挛等症状，促进肢体功能恢复[20-22]。另有研究发现，温针经筋刺法通过温针将热量传递至病变组织深处，并向四周扩散，使艾草的温煦作用传递至经筋结节点[23]。因此，温针经筋刺法能调节筋结点气血运行，发挥疏通经络的作用，从而促进肢体功能恢复。本研究中治疗组总有效率高于对照组，症状改善情况优于对照组(P<0.05)，提示温针经筋刺法联合手法治疗能提高卒中后偏瘫的治疗效果，有效缓解患者症状。

表面肌电图主要通过表面电极记录肌肉活动时的生物电信号评估神经肌肉系统功能状态，RMS是指一段时间内瞬间肌电图振幅平方的平均平方根，主要反映肌肉活动时运动单位激活的数量、参与活动的运动单位的类型以及其同步化程度[24]；iEMG与肌张力呈正相关性，临床通过检测iEMG评估肌张力恢复情况[25]。MMT、FMA是临床评估卒中后偏瘫患者肌力恢复情况、患侧肢体功能恢复情况最为常用的指标，具有良好的信效度。本研究结果显示，治疗组治疗后表面肌电图指标、MMT评分、FMA上肢评分、FMA下肢评分均优于对照组(P<0.05)，提示温针经筋刺法联合手法治疗能促进卒中后偏瘫患者肢体功能恢复，改善肌力水平及运动功能。分析原因为温针经筋刺法联合手法治疗通过刺激特定穴位，能改善患侧的血液循环，促进气血运行，有利于改善患侧肢体功能障碍。此外，艾灸产生的热量可沿着经脉传导，能改善经络阻滞的状况，也有利于促进气血运行，从而改善患者患侧肢体功能。

卒中患者通常伴有不同程度的脑动脉血流动力学异常，主要表现为血液黏稠度升高，RI增加，Vs、Vm降低，导致脑部供血障碍[26]。既往研究发现，针刺可以改善卒中患者脑动脉血流动力学[26]。本研究发现，治疗组治疗后RI低于对照组，Vs、Vm高于对照组(P<0.05)，说明温针经筋刺法联合手法治疗可以改善卒中后偏瘫患者的脑动脉血流情况，促进血液微循环状态恢复。本研究中温针经筋刺法联合手法治疗未出现严重不良反应，说明该疗法的安全性较高。

综上所述，温针经筋刺法联合手法治疗卒中后偏瘫能有效缓解患者症状，促进胫骨前肌及股四头肌功能恢复，改善运动功能，调节脑动脉血流动力学，具有良好的临床疗效。