李佃贵基于浊毒理论治疗放射性肠炎的临床经验※

李慧晶 白海燕 黄 静 王雪琪 翟付平 李佃贵 侯天文

(1.河北中医学院研究生学院2019级硕士研究生,河北 石家庄 050091；2.河北省中医院脾胃病二科，河北 石家庄 050011；3.河北中医学院研究生学院2020级硕士研究生,河北 石家庄 050091；4.河北省中医院李佃贵国医大师工作室，河北 石家庄 050011；5.河北省中医院检验科,河北 石家庄 050011)

放射性肠炎(radiation enteritis，RE)又称放射性肠损伤或盆腔放射性疾病，是来源于盆腔、腹腔、腹膜后的恶性肿瘤经放射治疗后的常见并发症之一，可累及小肠、结肠、直肠[1]。根据发病的急缓，RE分为急性RE和慢性RE。急性RE多在放疗期间或放疗后数小时、数天内出现，慢性RE多在放疗后3个月或更长时间出现[2]。目前，现代医学对于RE具体的发病机制尚不清楚，认为RE的发生与放射剂量、间隔时间、照射部位等密切相关，主要通过损伤肠道的屏障功能，包括机械功能、免疫屏障、化学屏障、生物屏障从而导致肠黏膜和血管结缔组织损伤[3]。针对RE，目前西医尚无统一、明确、有效的方法。近年来，大量研究证实，中医药治疗RE疗效显著，安全性好[4]。

李佃贵，主任医师，教授，博士研究生导师，第三届国医大师，第三、四、五、六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，河北省首届十二大名中医，国务院政府特殊津贴专家，河北省省管优秀专家。李佃贵教授学识渊博，中西贯通，在脾胃病治疗领域颇有造诣，见解独到。李佃贵教授将其独创的“浊毒理论”应用于RE的治疗中，认为放射线是具有火热之性的浊毒之邪，病之初起，伤津耗气；病之中期，迫血灼络；病之日久，正气虚衰。现将李佃贵教授基于浊毒理论治疗RE的临床经验介绍如下。

1 古今医家对RE的认识

2 基于浊毒理论对RE的认识

2.1 放射线与浊毒的关系 《素问·阴阳应象大论》说：“天有四时五行，以生长收藏，以生寒暑燥湿风；人有五脏化五气，以生喜怒悲忧恐。”自然界的风雨雷电霜,植物界的生长化收藏，动物界的生长壮老已都与大自然息息相关，相参相应。风、寒、暑、湿、燥、火六气为正常的自然界气候，常则养人。然而当六气违背自然规律和限度时，就会从“六气”变为“六淫”，从“养人”变为“伤人”，过则为灾[12]。“天运当以日光明”(《素问·生气通天论》)，但过强的阳光照射即会致病。《外科启玄》曰：“三伏炎天……受酷日曝晒，先疼后破而成疮。”阳光本是自然之气，常则养人，太过就会成为淫邪，即六邪中的火热之邪，产生致病性。放疗的致病机制与阳光中的紫外线类似，均是通过破坏DNA的分子结构发挥生物学效应。紫外线仅仅是作用于皮肤等表浅的组织器官，而放射线的穿透性强，可以穿透皮肤表层被身体内部组织吸收，作用大，其对DNA损伤的效应远远高于紫外线，除了会造成皮肤损伤之外，还会导致全身性的损害，病情往往严重而为“毒”。并且，放疗杀死的癌细胞在体内分解、吸收后，会产生“有毒有害”的物质。李佃贵教授认为，浊毒充斥于天地之间，六淫及近现代环境中的污染、噪声、辐射等，同属于“天之浊毒”，浊毒胶结于人体产生的病理学改变与炎症、细胞凋亡、坏死等变化相似[13]。故而，放射线是一种比紫外线致病性更强的外邪，是具有火热之性的浊毒之邪。

2.2 RE的发生与浊毒的关系 RE急性期主要损伤的是肠黏膜层和上皮屏障功能，临床表现以恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、乏力等症状为主，严重者可出现便血、肠穿孔等。李佃贵教授认为，RE急性期以伤津灼络为主。放射线属火热浊毒，致病性强，作用大，可不经皮肤直中脏腑。《素问·腹中论》就有热毒直中脾脏的描述：“夫热气慓悍……恐内伤脾。”大肠主津，小肠主液，火毒之邪侵袭肠道后，大肠传导功能失司，小肠泌清别浊功能失司，从而导致水液潴留于肠间，氤氲于肠腑[14]。火毒之邪最易伤津耗气，火毒伤津，热灼肠络，故可见黏液便等症状；火毒耗气，气伤气损，故见倦怠乏力；气虚失于固摄，大肠失约则见腹泻。《素问·灵兰秘典论》云：“大肠者，传导之官，变化出焉。”大肠传导糟粕功能是脾主升清、胃主通降功能的延续，大肠通降失常亦会影响脾胃的功能，脾胃与大肠相互影响。浊毒之邪侵袭肠腑，大肠传导失司，连及脾胃，脾胃是气机升降的枢纽，功用失和，脾不升清，胃不降浊，胃气上逆就会导致恶心、呕吐。随着放疗次数的增加，放射剂量的累积，火热浊毒致病性更强，灼伤脉络，迫血妄行，血从肠出，症见便血；若浊毒聚于局部，炼血为瘀，毒瘀互结，则见肠梗阻等；腐肉败血，发为痈疖，则见腹膜炎、腹腔囊肿等。RE慢性期主要表现为肠壁纤维化、血管硬化、肠腔狭窄变形等，临床常见消化吸收不良等表现，伴有剧烈腹痛、腹胀、恶心、呕吐、脂肪泻、乏力、贫血、消瘦等，严重时可危及患者生命。李佃贵教授认为，RE慢性期以正气虚衰为主。随着疾病的进展，火热浊毒之邪其性峻烈，久居体内，长期耗伤气血津液，壮火食气，壮火耗气，导致正气虚衰，气阴两伤，从而出现消瘦、乏力、贫血等虚劳症表现。

李佃贵教授认为，浊毒是一种致病因素，同时也是一种病理产物。RE的病位虽然在肠腑，但与脾胃关系密切。脾胃与大肠是升降相因、相辅相成的关系。《灵枢·本输》言：“大肠者，传道之腑。”大肠传导糟粕功能的正常依赖于脾的运化，胃的通降。脾主运化主要分为2个方面。一是运化水湿，《素问·至真要大论》曰：“诸湿肿满，皆属于脾。”一是运化水谷，《医学三字经·附录·脏腑》载：“人纳水谷，脾气化而上升。”若脾主运化功能失司，则会使精微运化失常，产生水湿、痰饮等病理产物，即“湿浊”。胃主受纳，以降为顺。《类经·藏象类》言：“脾主运化，胃司受纳，通主水谷。”脾主运化水谷，胃司受纳腐熟水谷，若脾胃功能障碍，则会使水谷精微运化失常而生“谷浊”。由于受到外邪的侵袭，大肠通降失常，脾胃功能失和，“湿浊”“谷浊”产生，无力排出体外，久稽于肠腑，与气血胶结，除生浊毒外，亦会产生瘀血，即“久病必瘀”。脾胃为后天之本，气血生化之源，人体维持正常生命活动所需的营养物质都需要脾胃来供给。若RE病情迁延，脾胃虚弱，生化乏源，气血亏虚，久则及肾，阴阳离决。由此可见，脾胃与浊毒的产生、大肠的功能密切相关，因此应把健运脾胃贯穿RE治疗的始终。

综合以上RE的中医病机、临床表现可知，李佃贵教授认为，RE急性期病机以火毒之邪伤津耗气，迫血灼络为主，慢性期以正气虚衰，气阴两虚为主。病机总属本虚标实，虚实夹杂，以浊毒内蕴为标，正气虚衰为本，病位在肠腑，与脾胃密切相关，久则及肾，临床应辨证论治。

3 基于浊毒理论治疗RE

李佃贵教授从浊毒理论探讨RE的病机及诊治，针对其病情发生发展的规律，辨证用药，取效颇丰。

3.1 急性期—清热化瘀消浊毒 RE急性期以湿热、瘀血、浊毒阻滞为主，治疗应以化浊解毒为大法。病之初起，宜清热化浊。毒轻者，望诊舌苔黄腻，症见腹泻，泻下急迫，肛门灼热，多无黏液脓血便，可用黄芩、黄连、黄柏、苦参、秦皮、茵陈、虎杖、垂盆草、鸡骨草等；毒中者，望诊舌苔黄腻而厚，症见腹痛，里急后重，大便溏泄，小便短黄等，可用白花蛇舌草、半枝莲、半边莲、山慈菇、土茯苓等；毒重者，望诊可见舌苔黄腻而腐，症见腹泻，便中带血，口干口渴，烦躁不宁等，可用黄药子、白英等。临床上清热化浊药常与健脾化浊药同用，祛浊同时兼顾健脾。常用健脾化浊药有茯苓、薏苡仁、扁豆等。其中茯苓应用颇为广泛，《本草衍义》载其：“茯苓、茯神，行水之功多，益心脾不可阙也。”茯苓味甘性平，淡而能渗，甘而能补，能泻能补，利水不伤正气，健脾亦能安神，尤适宜湿热中阻、浊毒内蕴之证。病之中期，宜祛瘀化浊。浊瘀胶结，徒泄浊则瘀难化，徒化瘀则浊难消，治疗时应浊瘀并重，浊瘀同治。望诊舌黯，有瘀点瘀斑，舌下络脉粗胀曲张，症见黏液脓血便，里急后重，腹痛，尿痛等。故除应用上述清热化浊药之外，常配伍当归、川芎、三七粉等活血行血的药物。浊瘀重者，常用通腑泄浊之大黄。《神农本草经》载其：“下瘀血，……破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，……调中化食，安和五脏。”大黄性寒味苦，荡涤肠腑，泄热逐瘀，既能泄浊又可化瘀，临床应用，屡获奇效。但大黄性寒苦泄，易伤中阳(胃气)，脾胃虚寒、寒热夹杂的患者应谨慎使用。虽然放射线对肠道的损伤是一个渐进的过程，但临床往往病情复杂，未必会遵循伤津→灼络的演化规律，在治疗时不必拘泥于上述用药思路，根据病情辨证应用，疗效更佳。

3.2 慢性期—补虚扶正健脾胃 RE慢性期以正虚为主。《素问·刺法论》中云：“正气存内，邪不可干。”《素问·评热病论》云：“邪之所凑，其气必虚。”肿瘤患者素体本虚，再受到火热浊毒之邪—放射线的长期侵袭，机体长期处于邪正相争的状态，久病迁延不愈，正气损伤更甚。此外，热毒炽盛，蒸腾于肠腑，煎灼津液，伤气耗气，气阴两伤。李佃贵教授认为，疾病后期虽以正虚为主，但往往虚实夹杂，临床应根据患者的舌脉、症状灵活辨证。RE慢性期以扶正培本，健脾益气为其主要治则。《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行。”饮食水谷是维持生命活动所必需的营养物质，亦是气血生化的物质基础，脾气健运，水谷得运，精微上输于心肺，濡养周身，调和五脏，洒陈六腑。此外，脾亦主生血统血，《景岳全书》云：“血者水谷之精也，源源而来，而实生化于脾。”《沈注金匮要略》曰：“人五脏六腑之血，全赖脾气统摄。”气血充，正气足，百病消，故而将健脾益气放在治疗的首位。常用的健脾益气药有黄芪、党参、人参、白术等。党参性平味甘，健脾运而不燥，滋胃阴而不腻，和脾胃，促健运，滋阴液，尤适宜于RE。

4 验案举隅

张某，男，62岁。2021-10-28初诊。直肠癌术后放疗1个月，黏液血便伴胃胀、乏力14 d。患者直肠癌术后行放射治疗1个月，14 d前出现黏液血便，伴胃胀、乏力。刻诊：黏液血便，每日3～4次，量少，里急后重，腹痛，伴胃胀、乏力，无恶心呕吐。舌黯红，苔黄腻，脉弦滑。肛门指诊：肛内指感烧灼感，可触及多个柔软团块，指套退出染血性分泌物，较多。肛镜检查：可见直肠黏膜充血、红肿，伴见鲜血渗出。西医诊断：急性RE。中医诊断：肠澼。证属脾虚湿盛，浊毒内蕴。治宜化浊解毒，健脾利湿。处方：百合12 g，乌药12 g，当归9 g，川芎9 g，白芍30 g，茯苓15 g，白术6 g，三七粉(冲)2 g，白花蛇舌草15 g，半枝莲15 g，黄连15 g，黄柏9 g，苦参12 g，鸡骨草15 g，白头翁15 g，仙鹤草15 g，秦皮15 g，地榆12 g，木香9 g，葛根15 g，芡实9 g。共7剂，每日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。嘱患者少食多餐，清淡饮食，忌辛辣油腻刺激，保持心情愉悦。2021-11-05二诊，患者仍诉腹泻，每日3次，肛门灼热减轻，便血明显减少，胃胀好转，乏力减轻，纳寐可。舌黯红，苔黄腻，脉弦滑。初诊方去黄连、黄柏、白头翁、秦皮，加党参15 g，共7剂，煎服法同前。2021-11-14三诊，患者大便每日1～2次，稍成形，无黏液脓血，仍诉乏力，口干不苦。舌红，苔黄腻，脉弦细滑。二诊方去白花蛇舌草、半枝莲、鸡骨草、苦参、木香、地榆、仙鹤草，加生地黄10 g，共7剂，煎服法同前。1周后电话随访，腹泻消失。

按：本例患者已行放疗1个月余，腹泻，便中带血，可见毒邪已经侵至血分，属急性RE。患者长期接受放射线的照射，热毒之邪郁遏于肠腑，脾胃升降失调，则胃胀、乏力；伤血灼络，迫血外行，则见黏液血便。观其脉证，以脾虚湿盛、浊毒内蕴为主，治以清热化浊解毒为法，同时应注意活血化瘀，补益脾胃。方以白头翁汤加苦参、木香、地榆、仙鹤草清热利湿，化浊止血，其中木香与黄连相伍，一寒一热，一升一降，一调气，一行血，调气则后重自除,行血则便脓自愈。白花蛇舌草、半枝莲、鸡骨草清热利湿，化浊解毒。茯苓、白术、芡实健脾和中，利水渗湿，茯苓渗湿，白术健脾，一健一渗，脾可补，湿可去。当归、川芎、白芍、三七粉养血活血，行气化瘀，当归养血，川芎行气，一运一补，气血得行，瘀血得散。百合、乌药健脾行气，和胃止痛，再辅以轻扬升散之葛根，以升阳止泻，防气阴损伤太过。诸药合用，共奏化浊解毒、健脾利湿之效。二诊时，患者肛门灼热减轻，便血减少，故去清热止痢之黄连、黄柏、白头翁、秦皮，仍诉胃胀、乏力，加党参甘温补中，和脾胃，促健运。三诊时，察患者舌脉可知诸症渐好，湿热已消，阴津已伤，故去化浊解毒之白花蛇舌草、半枝莲、鸡骨草，加生地黄滋阴凉血，顾护阴液。《本草经疏》载“干地黄,乃补肾家之要药,益阴血之上品”。遣方用药，思路清晰，疗效显著。

5 结语

RE发生率高，西医多以抗炎、抗生素、益生菌及止泻药等对症支持治疗为主，对病情反复、病情进展的患者，则以外科手术治疗[15]。李佃贵教授基于浊毒理论，认为放射线属火热之性的浊毒之邪，浊毒既是致病因素亦是病理产物，结合RE急、慢性期的发病规律，以化浊解毒为基本大法，妙用清热化浊、渗湿化浊、活血化瘀中药，将补脾益气贯穿治疗始终，综合治疗，效如桴鼓，为RE的治疗提供了新的思路。