基于络病理论蛭蛇通络胶囊联合针刺治疗缺血性卒中恢复期的临床研究※

么红英 谷小芳 王小林 刘 芳 周 平

(1.河北省唐山市丰润区人民医院神经内二科，河北 唐山 064000，2.河北省唐山市丰润区人民医院神经内一科，河北 唐山 064000)

缺血性卒中即脑梗死，可对患者日常活动能力和神经功能造成严重影响，恢复期是促进缺血性卒中患者神经、肢体功能康复的关键时期[1]。基础规范抗凝治疗是目前临床治疗缺血性卒中恢复期患者基础疗法之一，可有效预防患者血栓形成，但其单一疗法起效较慢，需联合其他药物进行治疗[2]。蛭蛇通络胶囊是络病理论的代表组方，具有活血化瘀、益气通络之功效，但其单一疗法治疗缺血性卒中恢复期患者起效较慢[3]。针刺治疗缺血性卒中恢复期是中医基本疗法之一，具有化瘀通络之功效，化瘀可使机体血液循行顺畅，络通而肢体为用，元神之府得以清净，其在促进患者神经、肢体等功能康复方面具有较好疗效[4]，目前临床关于针刺联合蛭蛇通络胶囊治疗缺血性卒中恢复期患者的临床疗效尚未完全明确。基于此，本研究在西医基础治疗、抗凝和核心肌群训练及语言康复训练基础上，采用基于络病理论蛭蛇通络胶囊联合针刺治疗缺血性卒中恢复期治疗42例，并与采用蛭蛇通络胶囊治疗42例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年9月至2021年7月我院神经内科缺血性卒中恢复期住院患者84例，采用随机数字表法分为对照组和观察组，各42例。观察组男23例，女19例；年龄58～77岁，平均(68.17±2.94)岁；发病至就诊时间0.5～5 h，平均(2.71±0.33) h；梗死类型：单发性梗死33例，多发性梗死9例；偏瘫肢体：左侧22例，右侧20例；梗死部位：内囊6例，额叶7例，基底节17例，顶叶7例，颞叶5例。对照组男22例，女20例；年龄59～77岁，平均(68.73±3.27)岁；发病至就诊时间0.5～5 h，平均(2.69±0.32) h；梗死类型：单发性梗死34例，多发性梗死者8例；偏瘫肢体：左侧21例，右侧21例；梗死部位：内囊7例，额叶5例，基底节18例，顶叶6例，颞叶6例。 2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 西医标准符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[5]中缺血性卒中诊断标准。中医诊断标准符合《脑梗死和脑出血中西医结合诊断标准》[6]中气虚血瘀证辨证标准，证见：面色淡白或晦滞，身倦乏力，气少懒言，舌淡黯或有紫斑，脉沉涩。

1.2.2 纳入标准 符合上述西医诊断标准和中医辨证标准，并处于恢复期者；发病至就诊时间未超过5 h者；对本研究知情同意者等。符合《赫尔辛基宣言》中医学伦理的要求，并经唐山市丰润区人民医院伦理委员会批准同意(批准序号：202104)。

1.2.3 排除标准 器官功能障碍者；近期进行动脉穿刺者；凝血功能异常者；发病前1个月使用抗凝药者等。

1.3 治疗方法 2组均进行基础治疗，包括生活方式的改变(包括戒烟、限酒、肥胖者减低体质量)，对患者进行降血压、降血糖治疗，控制患者血压、血糖水平在正常范围，对高同型半胱氨酸血症患者进行药物治疗。抗凝治疗，给予阿司匹林肠溶片(郑州永和制药有限公司，国药准字H41022396，规格：0.1 g/片)0.1 g，每日1次，睡前温水送服。同时接受核心肌群训练和Schuell刺激法进行语言康复训练。核心肌群康复训练包括仰卧位训练方法(腹式呼吸训练、躯干及骨盆旋转训练、双腿与单腿桥式替换训练、屈膝下仰卧起坐及加强训练、仰卧举腿对角线下落、骨盆前后左右向运动)，每日1次，每次15 min，每周5次。Schuell刺激法即利用强的听觉刺激、多途径且适当的语言刺激，整个过程反复进行，每周5次，每次40 min。

1.3.1 对照组 在西医基础治疗、抗凝和核心肌群训练及语言康复训练基础上，采用蛭蛇通络胶囊(陕西健民制药有限公司，国药准字Z20090658，0.5g/粒)，每次4粒，每日3次。

1.3.2 观察组 在对照组治疗基础上，联合针刺治疗。取穴：肩髃、曲池、列缺、手三里、合谷、间使、支沟、灵道、鱼际、环跳、阳陵泉、绝骨、丘墟、昆仑、照海、风市、足三里、委中、阴谷、复溜、然谷，均取患侧穴位。 按照《扁鹊神应针灸玉龙经》[7]中风二十一穴针刺法进行治疗，针刺手法采用阴中隐阳法。操作：75%酒精消毒穴位处皮肤，选用一次性针灸针(华佗牌，苏州医疗用品厂有限公司，规格：0.30 mm×40 mm、0.25 mm×40 mm、0.35 mm×75 mm、0.25 mm×25 mm、0.25 mm×50 mm)，令患者自然的口吸鼻呼，随其吸气，用舒张押手法，缓慢地将针进至地部，拇指向后连续捻6次，待患者有痠麻等感觉时，即将针提至人部；再由人部向地部有感应的部位慢插急提3次，患者如有凉感，即将针稍停片刻，等待凉感消失后令患者改为鼻吸口呼，医生改用单指押手法，拇指将针向前飞9次，待患者有痠胀等感觉时，针尖拉着有感应的部位，在33 mm深度用上下范围内的急插慢提3次，待热感产生，稍停片刻，将针拨出，缓慢揉按针穴。每日1次。

1.3.3 疗程 2组均治疗4周。

1.4 观察指标

1.4.1 血清炎症指标 治疗前后抽取患者晨起肘静脉血5 mL，3500 r/min离心10 min取血清，采用酶联免疫吸附(ELISA)法检测患者血清C反应蛋白(CRP)、肿瘤坏死因子α(TNF-α)、白细胞介素1β(IL-1β)水平，试剂盒均由上海酶联生物科技有限公司提供。

1.4.2 血液流变学指标 治疗前后采用血液流变仪(赛默飞世尔科技公司，Thermo Scientific HAAKE型)检测2组全血高切还原黏度(HSRV)、全血黏度(WBV)、全血低切还原黏度(LSRV)。

1.4.3 临床症状评分 治疗前后采用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)[8]评分对患者神经功能进行评价，总分42分，得分越高，患者神经功能损伤越大；采用日常生活能力量表(ADL)评分[9]对患者生活能力进行评价，总分100分，得分越高，患者生活能力越好；采用运动功能Fugl-Meyer评估量表(FMA)评分[10]对患者肢体运动功能进行评价，包括上肢评分(66分)、下肢评分(34分)，得分越高，患者肢体功能越好。

1.5 疗效标准 参照《中医病证诊断疗效标准》[11]中相关标准，显效：患者临床症状完全消失，病残程度0级，NIHSS评分降低超过75%；有效：患者临床症状显著改善，病残程度1～3级，NIHSS评分降低不足75%，但超过40%；无效：未达到上述标准。

2 结果

2.1 2组临床疗效比较 观察组总有效率90.48% (38/42),对照组总有效率69.05%(29/42)，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组临床疗效比较 例(%)

2.2 2组治疗前后血清CRP、TNF-α、IL-1β水平比较 2组治疗后CRP、TNF-α、IL-1β水平均较本组治疗前降低(P<0.05)，观察组治疗后CRP低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组治疗前后血清CRP、TNF-α、IL-1β水平比较

2.3 2组治疗前后血液流变学指标比较 治疗后，2组全血HSRV、WBV、LSRV均较本组治疗前降低(P<0.05)，观察组治疗后全血WBV低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组治疗前后血液流变学指标比较

2.4 2组治疗前后临床症状评分比较 治疗后，2组ADL评分和FMA上肢、下肢评分均较本组治疗前升高(P<0.05)，NIHSS评分降低(P<0.05)，且观察组治疗后ADL评分和FMA上肢、下肢评分均高于对照组(P<0.05)，NIHSS评分低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组临床症状评分比较 分，

3 讨论

缺血性卒中是临床常见神经内科疾病，近年来随着社会老年化加重和人们生活质量的提高，缺血性卒中发生率逐年升高[12]。缺血性卒中恢复期是指缺血性卒中发病后的第2周至第6个月，是缺血性卒中患者恢复的关键时期。临床对于缺血性卒中恢复期患者主要进行抗凝治疗，可有效改善患者机体凝血功能，预防血栓形成，显著提高患者存活率，而对患者进行康复训练可进一步促进患者血液循环，同时在一定程度上促进患者肢体功能康复，但对患者神经功能和运动功能的恢复效果不明显[13]。

缺血性卒中恢复期属中医学“中风”范畴，病位在脑之脉络，病机为脏腑气血阴阳失调、气血逆乱、上冲于脑，脑部脉络瘀阻为其病因，患者血液运行涩滞，津液外渗而化为痰湿，瘀于脉络，加重患者病情，导致语言、肢体、精神障碍等[14]。络脉是从经脉支横别出、逐层细分，广泛分布于脏腑组织的网络系统，是维持生命活动和保持人体内环境稳定的网状结构，其分为循行于体表黏膜部位的阳络和循行于体内布散于脏腑区域的阴络，同时依据功能不同又分为运行经气的气络和运行血液的血络，共同发挥“气主煦之，血主濡之”的重要生理功能，是气与血转运的通路，病邪袭击络脉损及络气，使得络气阻滞不通引起血气与津液交换障碍。缺血性卒中发生的机制之一即在于血管闭塞，血停于内，根本在于“血瘀”，津血同源而并行，瘀血一旦形成，脑络必然不利，津无所行，发而为肿，颅脑水瘀之证则成，患者气血逆乱，痰瘀阻络，脑髓元神为之不利，清窍为之蒙蔽，因此治疗根本在于破血化瘀、豁痰开窍、泄热醒神[15]。

中医学认为，缺血性卒中恢复期患者肝肾亏虚，经脉痹阻，水难涵木，无以制阳，阴阳失调，气血逆乱而发，日久肝阳上亢，阳亢化风，上扰清窍，加之气虚血瘀，血行不畅，脉络瘀阻，导致气不行血，血不养筋，影响患者神经功能和运动功能[16]。络病理论主要研究内容为络病和络脉，《内经》首次确立了络病的概念，清代叶天士完善了络病病机、证候、用药等。络病依托络脉而发病，而络脉是别络、浮络、孙络别出旁支，使经脉血液运行全身而濡养灌溉机体，是血气运行的通路，病邪入侵损及络脉可使气血运行障碍。基于络病理论的缺血性卒中发病机制主要包括络气郁滞、脑络瘀阻、脑络淤塞等，临床治疗当以活血化瘀、通络散结为基本原则[17]。

蛭蛇通络胶囊中，人参、黄芪补脾胃之元气，使气旺以促血行；川芎、丹参、乌梢蛇、红花、水蛭、郁金活血化瘀，祛风通络。全方共奏益气活血、熄风通络之功效，可有效改善缺血性卒中恢复期患者临床症状，但其单一疗法效果不佳[18]。而采用阴中隐阳法针刺穴位可达到调节阴阳、补虚泻实的疗效，其中肩髃为治疗上肢痛、麻、凉、瘫诸疾要穴，针刺肩髃疏经通络，理气化痰；针刺曲池清热解表，疏经通络；针刺列缺通经活络，通调任脉；针刺手三里疏经通络，消肿止痛，清肠利腑；针刺谷会、灵道、丘墟促进气血运行；针刺间使、昆仑散热生气；针刺支沟舒经通络；针刺鱼际清肺泻热；针刺环跳健脾益气；针刺阳陵泉活血通络，疏调经脉，祛风解痉；针刺绝骨平肝熄风，补肾益气；针刺照海吸热生气、促进气血运行；针刺风市、足三里运化水湿，燥化脾湿，生发胃气；针刺委中利水化湿，活血通络；针刺阴股冷降浊气；针刺复溜补肾益阴，温阳利水；针刺然谷升清降浊。同时联合针刺肩髃、曲池、列缺、手三里、合谷、鱼际、灵道、间使、支沟可使脑部邪气从上而走，联合针刺阳陵泉、绝骨、丘墟、环跳、昆仑、照海、风市、足三里、委中、阴谷、复溜、然谷可使脑部邪气从下而走，可促进血气运行和经络通畅[19]。本研究结果显示，观察组治疗后总有效率、ADL评分及FMA上肢、下肢评分均高于对照组(P<0.05)，NIHSS评分低于对照组(P<0.05)，进一步说明基于络病理论针药联合可促进缺血性卒中恢复期患者肢体功能、神经功能，改善患者日常生活能力和临床症状，具有较好治疗效果。

CRP、TNF-α、IL-1β是反映机体炎症的主要指标，其可通过加剧缺血性卒中恢复期患者机体炎性反应，增加氧自由基的产生，促使患者神经损伤和肢体功能障碍加重；同时血液流变学指标异常是导致缺血性卒中发生的病理基础之一[20]。本研究结果显示，2组治疗后血清CRP、TNF-α、IL-1β水平及全血HSRV、WBV、LSRV均低于治疗前，观察组治疗后CRP、WBV低于对照组(P<0.05)，说明基于络病理论针药联合治疗缺血性卒中恢复期患者可有效降低患者炎性反应，改善患者血液流变学指标。现代药理研究结果表明，人参中的人参皂苷具有调节神经系统、血液系统功能的作用，可有效抗凝血和抗血栓生成，有效调节缺血性卒中恢复期患者血液流变学[21]；水蛭含有水蛭素，有抗凝血、抗血小板聚集、改善血液流变学的作用[22]；乌梢蛇中的氨基酸、微量元素等具抗炎的作用[23]。同时现代医学研究发现，针刺肩髃可使指端血流动力学发生变化，改善动脉的弹性，增加肢体的血液循环，使血管流量增加、血管周围阻力减小，且针刺肩髃可使患者肌电幅度升高，进而有效改善患者机体血流动力学[24]；针刺曲池、阳陵泉可促进患者脑血流量增加，脑血管阻力降低，进而可有效调节机体血流动力学，促进机体新陈代谢，有效控制病灶部位炎症因子水平，进而有效缓解机体炎性反应[25-26]。

综上，基于络病理论蛭蛇通络胶囊联合针刺可有效降低缺血性卒中恢复期患者炎性反应，改善患者机体血液流变学指标及临床症状，具有较好的治疗效果，值得临床推广。