基于气机升降理论运用半夏泻心汤临证医案举隅

刘延青 刘红军 王悦芬

(1.北京交通大学社区卫生服务中心中医科，北京 100044；2.北京交通大学社区卫生服务中心内科，北京 100044；3.首都医科大学附属北京中医医院肾内科，北京 100010)

中医学将气的运动称为“气机”，“升、降、出、入”为基本形式，四者互为因果，联系协调。《素问·六微旨大论》云：“出入废则神机化灭， 升降息则气立孤危，故非出入则无以生长壮老已，非升降则无以生长化收藏，是以升降出入，无器不有。”就人体而言，气的升降出入运动是普遍存在、不容间断的。气机升降失常，则百病乃生。《素问·举痛论》言：“百病生于气也。”脏腑为人体气机升降运动的核心，只有脏腑之间气机相互协调，升者有度，降者有约，入者适量，出者适时，才能维持人体正常的生理功能[1]。气的升降出入运动，具体到某个脏腑往往有所侧重。五脏之中脾、肝以升为主；六腑之中胃气以降为顺。脾胃为人体气机升降的枢纽。朱丹溪《格致余论·鼓胀论》所言：“脾居坤静之德，而有乾健之运，故能使心肺之阳降，肾肝之阴升，而成天地之交泰，是为无病之人。” 脾胃居中，脾主运化而升清，胃主受纳而降浊。食物经脾胃腐熟、运化和小肠的泌别清浊以后，其清者由脾气转输而“上归于肺”“散精于肝”“淫精于脉”，其浊者由胃气下降而转入大肠，形成粪便而排出体外。从整体来说，升降出入之间是协调平衡的。

经典名方半夏泻心汤就体现了脾升胃降之机，半夏泻心汤是辛开苦降、寒热补泻、虚实兼顾于一体的代表方剂，开启了“升降乃治法之大机”的先河[2]。半夏泻心汤出自《伤寒论》，《伤寒论》原文149条：“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡汤证仍在者，复与柴胡汤，此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。” 半夏泻心汤证发生的前提是脾胃本虚，因下复损，主要病机是少阳邪热乘虚内陷，致寒热互结，脾胃不能斡旋一身气机，致使清阳不升，浊阴不降，脾寒胃热升降失司，而成心下痞。以心下满而不痛、呕恶、肠鸣下利为主症(痞、呕、利三大主症)[3]。这些条文，就明确地提示半夏泻心汤可以治疗消化道疾病。方中以半夏辛、温、燥，可收散结消痞、化痰和胃降逆之功，为君药。干姜辛热，以温中散寒助君药温胃消痞以和阴，为臣药。黄芩、黄连苦寒，泄热开痞；人参、大枣甘温，健脾益气，为佐药。甘草补中健脾，调和诸药，为使药。诸药合用，使痞满除而中焦之气畅达。半夏泻心汤以寒热共进和阴阳，苦辛并用调升降,补泻兼施顾虚实[4]，成为平调寒热之名方。 临证应用只要抓住 “中焦不运，升降失常，湿(痰)邪(热)困阻”的关键病机，均可予半夏泻心汤加减治疗。足阳明胃经起于鼻翼旁，循行面部，主干线从颈下胸、过膈肌属胃络脾，腹内支脉，从胃口向下。足太阴脾经起于足大趾内侧端，在体内属脾络胃，挟咽，连舌本，散舌下，支脉从胃上膈，注心中，与手少阴心经相接。所以，面部的痤疮、口角炎、口疮及胆汁性反流性胃炎、失眠、便秘的病位均在脾胃的经络循行路线上，且与脾胃升降失调所致的脾气不升、胃气上逆而出现的上热下寒、上热中寒或中焦寒热错杂的病机密切相关。现举验案6则如下。

1 痤疮

安某，女，24岁。2017-08-16来诊。面部红色丘疹、结节3个月。刻诊：面部红色丘疹、结节，伴口干口苦，胃胀，胃寒，大便溏薄。舌红，苔黄腻，脉滑数。诊断：痤疮。辨证：寒热错杂。治则：寒热平调，消痞散结。予半夏泻心汤合赤小豆当归散加减。药物组成：姜半夏 12 g，黄芩 10 g， 黄连 3 g，党参 15 g，干姜 8 g，大枣 10 g，炙甘草 6 g，赤小豆 15 g，蒲公英20 g，赤芍 10 g，连翘 15 g，白芷 10 g，炒白术12 g，枳壳10 g。7剂，每日1剂，水煎服。7剂后，丘疹结节明显减轻，效不更方，继服7剂后丘疹、结节已消退。偶发泄泻，舌淡红，苔薄黄，脉滑。上方减连翘，继服14剂善后。

按：现代人生活方式不规律,起居无常,扰乱人体正常气血的运行,脾胃升降亦随之失序；加之饮食失节,贪凉饮冷或嗜食肥甘厚腻之品,脾阳受损,脾气不升,胃腑不降,水谷精微转输布散失常停蓄为痰、为湿、为饮,日久蕴而化热，且常居空调之室，影响腠理的开阖，汗液的排泄，湿郁化热，随胃气的上逆而蕴结面部肌肤，发为痤疮，故半夏泻心汤治疗痤疮用之甚多。加蒲公英、连翘以清热利湿散结，白术加强健脾固护中焦之效。临床常合赤小豆当归散、当归芍药散应用，以加强养血利水化饮之功[5]。“有诸内者，必形诸外”，皮肤病尤如此，见皮治皮永无止期，必须从整体入手，足阳明胃经循行面部，中州寒热调，阴阳和，面疾自愈。

2 口角炎

姜某，女，48岁。2019-12-17来诊。两侧口角干裂疼痛1个月余。刻诊：两侧口角皲裂、渗出、结痂，甚至张口时裂口出血，伴胃胀不适，纳眠尚可，大便干，小便尚调。舌淡红，舌边红，苔薄白，脉细滑。诊断：口角炎。辨证：阴虚湿热。治则：滋阴清利湿热。予半夏泻心汤加减。药物组成：清半夏9 g，黄芩10 g，黄连3 g，干姜3 g，天冬15 g，麦冬15 g，党参15 g，生白术12 g，枳壳10 g，秦艽12 g，蝉蜕6 g，生牡蛎30 g，生麦芽30 g。7剂，水煎服，每日1剂。服7剂后诸症消失。

按：口角炎是口腔黏膜最常见的疾病之一，症见口角区皮肤黏膜皲裂、湿白、糜烂、渗出、结痂, 其病因包括细菌感染、营养不良、维生素缺乏。中医学称“口角糜”，此病多因饮食不节，过食膏粱厚味，脾胃虚弱，运化失司，脾胃湿热，外受风邪，风邪湿热，发于胃经，行于口角，邪与津液相搏，致口角糜。半夏泻心汤加减方中黄连、黄芩清热利湿，半夏、干姜燥湿健脾，党参、白术、生麦芽健脾，天冬、麦冬、生牡蛎滋阴潜阳清虚热，枳壳配生麦芽以升降气机，秦艽、蝉蜕以祛风，清湿热，止痛[6]。脾胃湿热清，脾气升，胃气降，中焦斡旋气机畅达，诸症解。

3 口疮

李某，男，56岁。2019-09-13来诊。口疮反复3年，加重1个月。刻诊：舌边、舌尖、牙龈多处糜烂生疮，疮面略凹陷，疮周略红肿、疼痛，严重时有口臭、牙龈疼痛，并多处有血疱，腹部怕凉，口干，纳可，眠可，二便可。舌黯红，苔薄白，脉细滑。诊断：口疮。辨证：脾虚湿热、肝郁血瘀。治则：健脾清利湿热，疏肝活血。予半夏泻心汤加减。药物组成：姜半夏10 g，黄芩10 g，黄连3 g，干姜3 g，党参10 g，茯苓10 g，炒白术10 g，柴胡6 g，桔梗6 g，桃仁8 g，红花5 g，川牛膝15 g，赤芍15 g，当归12 g，白芷10 g，白及10 g。7剂，水煎服，每日1剂。服7剂后溃疡有所减轻，偶有便溏。上方加怀山药 30 g、白花蛇舌草15 g，以健脾、解毒消痈，加蒲黄(包煎)10 g，以收敛止血，活血消瘀，继服7剂，煎服同前。7剂后溃疡面愈合，临床治愈。

按：口疮，相当于现代医学的口腔溃疡。历代医家多认为口疮是由于心脾热盛，火热之邪沿心、脾二经上冲于口舌所致。《太平圣惠方》曰：“夫口者，脾脉之所通，舌者，心气之所主。若经络否涩，气血壅滞，则生于热，热毒之气，在于脏腑，搏于心脾，蕴热积蓄，日久不能消散，上攻于口舌，故生疮久不瘥也。”《圣济总录》谓：“口舌生疮者，心脾经蕴热所致也。盖口属脾，舌属心，心者火，脾者土，心火积热，传之脾土，二脏俱蓄热毒，不得发散，攻冲上焦，故令口舌之间，生疮肿痛。”说明口疮虽生于口，实与脾胃等脏腑经络密切相关[7]。此患者平素食肥甘厚味，加之近年心情抑郁, 造成肝脾脏腑功能失调,肝郁脾虚，湿热内蕴困阻中焦，肝气郁滞，气郁化火、血行不畅，湿热加之郁火上浮,熏蒸口舌，可导致本病的发生。予半夏泻心汤加减，方中黄连、黄芩清热利湿，半夏、干姜燥湿健脾，党参、茯苓、白术、甘草健脾，柴胡、桔梗、川牛膝以升降气机，桃仁、红花、赤芍以活血化瘀，瘀血化则郁火清，白芷、白及以消肿止痛。此方清、利、补、消之法相合，使邪去，中焦调和，气机条畅，脾气充足，健运畅达，精微津液敷布于全身，口腔溃疡等症乃愈[8]。

4 胆汁性反流性胃炎

王某，男，58岁。2018-12-09来诊。胃痛隐隐6个月。某医院行胃镜检查诊断为胆汁性反流性胃炎，连续服中西药2个月，效果欠佳。刻诊：胃痛隐隐，反酸，食凉后胃痛、反酸明显，食后胃胀痛、胃灼热，口苦明显，舌边痒，舌尖麻，小腿外侧散在湿疹，早上起床后足心湿冷，纳眠可，大便黏滞不畅，小便调，舌黯淡红，苔薄白，脉细滑(关弱)。诊断：胆汁性反流性胃炎。辨证：肝脾两虚，阴虚湿热，血瘀阻络。治则：健脾和胃养肝，清热利湿，滋阴活血通络。予半夏泻心汤加减。药物组成：法半夏10 g，黄芩12 g，黄连5 g，干姜8 g，白豆蔻(后入)6 g，九香虫3 g，百合30 g，乌药5 g，丹参25 g，降香5 g，生白术12 g，枳壳10 g，五灵脂10 g，乌梅12 g，党参15 g,陈皮3 g，白芍16 g，乌梅12 g。 5剂，水煎服，每日1剂。药尽复诊，患者胃痛、反酸、胃胀、口干口苦明显减轻，舌边偶麻、痒，上方加茯苓12 g、麦冬12 g,调理2周，诸症消失。嘱患者清淡饮食，忌生冷油腻，摩罗丹和良附丸继服2周，随访2年病情未复发。

按：《景岳全书》云：“脾胃属土，为水谷之海，凡五脏生成惟此是赖者，赖其发生之气运而上行。故由胃达脾、由脾达肺而生长万物，滋溉一身。”《难经·三十一难》云：“三焦者，水谷之道路，气之所终始也。”脾胃和合，三焦通畅，为五脏气机的升降出入提供动力，也为五脏六腑功能的和合及水谷精微的输布提供了通道。患者病程日久，反复发作，迁延难愈。以胃痛、反酸为主症，属中医“胃痛” “反酸”范畴。其病机为脾虚胃寒，运化失常，湿浊内生，郁而化热，湿热交阻，气机痞结，久病入络，气滞血瘀。治疗以半夏泻心汤为基础方， 加白豆蔻理气和胃，九香虫疏肝温脾，理气止痛，补肾助阳；肺为诸气之总司，肺气得降则诸气皆调，加百合甘润微寒兼清热，乌药辛温行气止痛，两药相配，一凉一温，柔中有刚，润而不滞，故对胃脘部的胀痛、灼热痛均宜；丹参、降香、五灵脂活血化瘀，行气止痛；生白术、枳壳、党参、陈皮健脾理气；乌梅、白芍柔润养肝，肝得养后其柔润生发助脾健运之性得以发挥。诸药合用， 共奏健脾养肝、滋阴清利湿热、活血通络之功效，以恢复脾的健运，胃气的和降，气血运行通畅，胃痛、反酸诸症消除。

5 失眠

马某，女，68岁。2019-09-05来诊。入睡难反复3年，加重2周。刻诊：入睡难，甚至1：00～3:00才入睡，伴头晕，耳鸣,口干,五心烦热, 或有脘闷,腹中不舒,或大便不爽。舌质红, 苔(中)薄黄腻，脉细滑。诊断：失眠。辨证：脾虚湿热，肝脾不和。治则：健脾，清利湿热，养肝疏肝。予半夏泻心汤加减。药物组成：清半夏10 g，黄芩12 g,黄连3 g,干姜3 g,炒酸枣仁20 g,白芍15 g，赤芍15 g，钩藤15 g，炒白术12 g，百合20 g，乌药5 g，夏枯草10 g，党参15 g，生牡蛎20 g，生龙骨20 g，炙甘草5 g，生姜9 g,大枣10 g。水煎服，每日1剂。服7剂后诸症减轻，上方加石菖蒲9 g,继服7剂，失眠好转。再服7剂巩固疗效，随访2年未复发。

按：脾胃居于中焦，上连心肺,旁邻肝胆,下接肾命，是人体气机升降之枢纽。中焦失运,气血失和,最后导致心神失养；另又因胃中湿热中满，气机痞塞不通而致心神被扰所致，即“胃不和则卧不安：。患者脾胃升降失序，多中焦脾胃湿热为患，阳热之气上扰心神则不寐。叶天士在《临证指南医案》中强调“苦降能驱热除湿，辛通能开气宣浊”及“必苦降辛通，斯热气痞结可开”，湿热秽浊得除，痞结得开，中气得通，则中焦气机不利可解；中焦升降复常，则因其所致的上焦气机不利之证亦随之而除。半夏泻心汤加减方中半夏辛温开结,交通上下,黄芩、黄连苦寒,直折心经之火,党参、生姜、大枣、甘草健脾益气助气血生成,故不寐之证不治而自治,不安神而神自安,故临证用于治疗不寐有效。加炒酸枣仁、白芍、赤芍、钩藤、夏枯草以养肝血，清肝热，引肝火下行；生牡蛎、生龙骨镇静安神，平肝潜阳；百合、乌药清热，行气止痛。全方辛开苦降,寒温并用,攻补兼施，湿热得除，气机得畅，中焦和畅,气血生化充足则心神得养而神自安；调和阴阳, 阴阳交泰，阴阳和而眠安，则不寐得除。患者偏于寒湿者，心下痞满，难以入眠，平素畏寒，时常腹痛、腹泻，舌苔白，宜减黄芩、黄连用量，加高良姜、桂枝温中散寒，或酌加干姜用量，以温胃健脾,增加肠胃蠕动,促进饮食物的消化[9]，脾胃和，痰瘀祛，营卫通，阳入阴，宁神之意明矣，则眠安。

6 便秘

杨某，女，56岁。2018-11-09来诊。排便不畅反复10年，加重1个月。刻诊：排便不畅费力、困难，大便先干结后软，伴3：00～4:00早醒，躁热，汗出，小便调。舌黯红，有齿痕，苔薄白腻，脉沉细。辨证：寒热错杂，脾胃虚弱，阴虚血瘀。诊断：便秘。治则：平调寒热，健脾和胃，滋阴活血。予半夏泻心汤加减。药物组成：清半夏9 g，黄芩10 g，黄连 3 g，干姜3 g，党参15 g,生白术30 g ，枳实15 g，柏子仁20 g，白豆蔻6 g，炒酸枣仁20 g，麦冬 12 g ，乌梅10 g ，天冬15 g ，熟地黄15 g。5剂，水煎服，每日1剂。药后大便困难、费力症状及早醒症状减轻，上方加升麻3 g以升脾气，继服7剂后，大便通畅，余症已明显缓解，继服7剂，病情1年未复发。

结语半夏泻心汤药宏力专，辛开苦降甘调，虚实兼治，升降兼调，泻不伤正，补不滞中，使清升浊降，恢复脾胃对气机升降的斡旋之力，针对“上热下寒、寒热错杂” “寒热交结，虚实夹杂”的病机，皆以此方为基础灵活化裁运用，法随证立，正如尤在泾所言： “中气既痞，升降失常，中气为上下之枢，故不必治其上下，而但治其中。”应用此方当补则补，当泻则泻，遣方用药，有章可循。第一，本方是脾胃病的专方，虽可用于其他系统的疾病，但一般多伴有消化道症状，如心下痞、腹胀等。第二，本方证多见于体质较好的患者，舌苔多见黄腻或腻。第三，脉象右关浮滑、弱无力，重取则涩，可知病的部位在中焦，为脾胃。《濒湖脉学》曰：“滑脉为阳元气衰，痰生百病食生灾。”谓滑脉为虚，此为中焦脾气虚。半夏泻心汤脉证具体表现为右侧“聚关脉”，即右寸、尺部均无力，而其中最有力的部位是右关部中位[11]。第四，方中人参，可用党参替代[12]。例举诸案，病虽不同，皆用半夏泻心汤加减施治，充分体现了中医谨守病机、异病同治的辨证思想，值得大力弘扬。