浸润性导管癌超声特征及误诊影响因素分析

郭晓婧， 张 筠， 于 馨， 李 玥， 雷 裕， 张 萌， 曹军英

1. 北部战区总医院 超声诊断科，辽宁 沈阳110016；2. 大连医科大学北部战区总医院研究生培养基地，辽宁 沈阳110016

乳腺癌是全球女性好发的恶性肿瘤疾病，发病率高居女性恶性肿瘤第2 位[1]。 尽管超声、X 线及磁共振等影像学检查对诊断乳腺癌各有优点，但超声的经济性和安全性为其独特优势[2]，不仅可对腋窝淋巴结转移做出准确评估[3]，还对致密性乳腺具有更高的敏感度，已成为乳腺癌筛查的重要手段[4]。 但在实际检查过程中，仍有一少部分乳腺癌被超声误诊。 乳腺癌转移性高，及早治疗可明显改善预后[5]。 本研究收集125 例乳腺浸润性导管癌(infiltrative ductal carcinoma，IDC)的完整超声资料及临床资料，回顾性总结被误诊的IDC 患者的超声声像图特征及临床特点，分析误诊影响因素，以期提高诊断正确率，为临床提供参考，避免延误患者治疗最佳时机。 现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性分析自2020 年8 月至2021 年12 月北部战区总医院收治且病理证实为IDC的125 例患者的临床资料。 纳入标准:(1)女性；(2)首次发现乳腺肿物；(3)既往未行恶性肿瘤药物或手术治疗；(4)在本院行超声检查；(5)临床资料完整。 排除标准:(1)未行手术病理检查；(2)有严重精神障碍及其他严重肝、肾、心功能不全等基础疾病。 本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 研究方法 使用GE Logiq E9、Phlips EPIQ 7、Phlips IU22 等彩色多普勒超声诊断仪进行检查，探头频率为5 ~10 MHz。 患者取仰卧位、左侧卧位或右侧卧位，双臂向上自然抬起抱头，充分显露双侧乳房及腋下，从外上象限开始，以患者乳头为中心进行放射状扫查，采用顺时针方向扫查1 周与逆时针方向扫查1 周相结合的方式全面扫查。 扫查范围包括乳腺四个象限，乳头后方及胸骨旁、锁骨下及双侧腋窝淋巴结区域，观察层次包括皮肤层、皮下脂肪层、乳腺腺体层以及乳腺后间隙。 在确定肿块位置后，集中扫查患病部位，观察并记录病灶大小、边界、形态、纵横比、内部回声、后方衰减、晕环、微钙化，观察胸骨旁、锁骨下及腋窝是否有可疑淋巴结。 采用彩色多普勒超声成像按照Adler 分级法评估所有肿块内部血供丰富程度，无血流信号及≤2 个点状血流为乏血供，其余情况为富血供。 所有患者的超声结果由3 名超声主治及以上医师进行检查并记录信息，若有意见不统一，则再次进行检查直至达成一致。 依据超声结果与病理结果的一致性进行分组[6]，将超声诊断结果为乳腺影像报告和数据系统(breast imaging reporting and data system，BI-RADS)4C 类及以上类别，即怀疑肿块恶性可能性大[4]，此类患者视为结果一致，设分为A 组(n ＝108)；将超声诊断结果为BI-RADS 4A 类及以下类别，即考虑肿块良性可能性大，此类患者视为结果不一致，设分为B 组(n ＝17)。

1.3 观察指标 收集纳入患者的超声及临床资料，包括病灶的大小、形态、边界、纵横比、内部回声、后方回声、微钙化情况、内部血流情况、腋窝淋巴结转移、临床症状、组织学分级及患者的年龄情况。 其中，组织学分级采用诺丁汉分级系统(the nottingham modification of the scarff-bloom-richardsan grading system，NGS)[7]分为NGS Ⅰ级、NGS Ⅱ级、NGS Ⅲ级。

1.4 统计学方法 采用SPSS 23.0 统计学软件对数据进行处理。 计量资料用均数±标准差(±s)表示，组间比较采用Z 检验。 计数资料用例(百分率)表示，组间比较采用Pearson χ2检验或Fisher 精确检验法。 以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床资料比较 A 组与B 组患者在年龄分布、肿块大小、组织学分级、淋巴结转移方面比较，差异均有统计学意义(P ＜0.05)。 两组患者的临床症状比较，差异无统计学意义(P ＞0.05)。见表1。

表1 两组患者临床资料比较/例(百分率/%)

2.2 两组患者超声图像特点及结果比较 125 例IDC 患者中，多发性病灶38 例(30.4%)，单发性病灶87 例(69.6%)。 A 组108 例，B 组17 例，误诊率为13.6%(17/125)。 其中，A 组患者肿块分布情况如下:右乳57 例，左乳51 例；外上象限23 例，外下象限25 例，内上象限27 例，内下象限28 例，乳头后方5 例；B 组患者肿块分布如下:右乳10 例，左乳7 例；外上象限6 例，外下象限5 例，内上象限2 例，内下象限3 例，乳头后方1 例。 两组在边界、形态、高回声晕环、微钙化、血供情况及可疑淋巴结方面比较，差异均有统计学意义(P ＜0.05)。 而两组患者超声征象在内部回声情况、后方回声、纵横比＞1上比较，差异均无统计学意义(P ＞0.05)。 见表2。A 组肿块边界不清晰，形态不规则，内可见微钙化，富血供；B 组肿块边界清晰，形态规则，内少见微钙化，乏血供。 见图1、2。

表2 两组患者超声图像特点比较/例(百分率/%)

3 讨论

近年来，乳腺癌的发病率逐年上升[8-11]，严重威胁我国女性身体健康，加重家庭经济负担。 临床上普遍认为，初潮早、月经周期短、无哺乳史、不良的生活习惯、过大的精神心理压力均可导致乳腺癌患病概率的增加[12-14]。 何明艳等[15]研究报道，近年来，我国女性乳腺癌病死率上升趋势明显。 因此，在疾病早期快速准确的诊断，尽早让患者接受适合的治疗方式十分重要[16]。

目前，临床医师常结合患者的自身症状、临床查体、疾病史、家族史、影像学检查、组织学检查及分子分型等方面进行综合诊断。 乳腺的检查手段主要包括红外线检查、超声检查、X 线钼靶及磁共振等。 超声检查具有可实时动态观察、无创伤性、无辐射性、易于重复操作等优点。 乳腺超声检查，可对肿块的大小、形态、内部血供、有无淋巴结的转移等做出评估，并且可准确的为临床确定肿块位置、为下一步的治疗提供参考。 但常规超声检查仍存在一定的不足，在面对不典型或早期乳腺癌患者时，可能会出现一定程度上的误诊与漏诊。谭蜀川等[17]研究报道，单纯使用常规二维及彩色多普勒超声检查，容易将早期较小的乳腺癌病灶误诊为良性，也容易将一些内部有液化或感染的病灶误诊为恶性；将常规超声与全自动乳腺容积成像系统、声脉冲辐射力弹性成像相结合组成多模态超声，可从不同层面对乳腺肿块进行更客观、全面的诊断，可有效地降低误诊率及漏诊率，更好地为临床提供诊断依据。

本研究中，乳腺超声检查对浸润性导管癌有较高的检出率，准确率可达86.4%，但仍存在一定的误诊率(13.6%)。 通过比较A 组与B 组的超声图像特征发现，A 组病灶多表现为边缘不清晰、形态不规则(可呈毛刺征或蟹足征)、内部呈不均匀弱回声、微钙化、可疑异常淋巴结、具有丰富血流信号；通过比较两组的临床资料特点，发现A 组年龄高于B 组，组织学分级更高。 综合分析B 组误诊原因，可总结为以下几点:(1)部分患者较年轻，超声诊断医师在检查时过多的考虑了年龄因素；(2)肿块图像存在典型乳腺肿块良性征象，有些肿块表现为肿块较小(肿块直径＜2 cm)、边缘清楚、形态规则、无微钙化、无晕环、无后方回声衰减、无血流信号或血流信号不丰富等特点，易造成错误诊断；(3)部分患者为多发肿块，存在良恶性并存的现象，按照定性思维导致诊断出现误差。 因此，在检查过程中发现多发的肿块时，应逐一认真对待，不能以偏概全，避免误诊。

综上所述，肿块超声声像图缺乏恶性特征是IDC 误诊的主要因素。 临床上当遇到年龄较小(年龄＜35 岁)、无家族史及肿瘤史、病灶有良性特征的患者，在超声检查时应提高警惕，慎重诊断，争取进一步提高诊断准确率。