应用EBU 指引导管经桡动脉入路行颈动脉支架植入术临床效果及安全性分析

关明子， 王效增， 周铁楠， 孔德福

北部战区总医院 心血管内科，辽宁 沈阳110016

颈动脉狭窄是一种因动脉粥样硬化、动脉炎、纤维肌肉发育不良等因素导致的颈部血管血流动力学紊乱疾病，致残率和致死率极高[1-5]。 颈动脉狭窄程度(症状性颈动脉狭窄≥50%，无症状性颈动脉狭窄≥70%)是干预治疗的指征。 目前，临床治疗颈动脉狭窄主要有3 种手段:颈动脉内膜剥脱术(carotid endarterectomy，CEA)、颈动脉支架植入术(carotid artery stenting，CAS)及药物治疗。 近年来，随着介入治疗技术、器械及脑保护装置不断发展，CAS 因具有局部麻醉、创伤小、恢复快等优点而在治疗颈动脉狭窄方面得到越来越多的认可[6-8]。既往CAS 是经股动脉穿刺入路完成的，但股动脉穿刺存在相关的手术及围术期并发症(如腹膜后血肿、假性动脉瘤、动静脉瘘)等缺点。 胸、腹主动脉迂曲、夹层，髂股动脉狭窄闭塞，以及腹股沟区感染等也不适合股动脉入路。 随着经桡动脉入路经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)的广泛开展，术者技术和经验的提高，以及器械的发展，经桡动脉入路行CAS 成为可能。 本研究旨在分析应用EBU 指引导管经桡动脉入路行CAS 的临床效果及安全性。 现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取北部战区总医院自2020 年5 月至2021 年5 月收治的经数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)明确颈内动脉狭窄≥50%的24 例患者为研究对象。 纳入标准:年龄18 ~85 岁；颈内动脉狭窄≥70%；接受经桡动脉应用PCI 指引导管EBU 行CAS 治疗；签署知情同意书。 排除标准:12 个月内颅内自发出血；3 个月内有进展性脑卒中；神经功能严重缺损，如狭窄已造成对侧肢体严重偏瘫；合并颅内动脉瘤或颅内段颈动脉狭窄；存在全身重要脏器功能不全所致的手术禁忌证等；不能配合介入手术及有精神类疾病。 最终入组11 例患者。 11 例患者中，男性6 例，女性5 例；平均年龄(63.5 ±10.3)岁；临床表现为一过性头晕或晕厥4 例，视力障碍1 例；合并高血压10 例，糖尿病3 例，脑卒中5 例，冠心病9 例，血脂异常6 例；血小板计数(221.0±65.1) ×109个/L，血红蛋白(138.1±19.4)g/L，肌酸激酶(138.1±19.4)U/L，高敏肌钙蛋白T(0.011 ±0.046)ng/ml，N 端B 型钠尿肽原(115.8 ±84.6)pg/ml。 本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 治疗方法 所有患者术前查血常规、肝肾功能、电解质、血脂、凝血功能、心肌酶谱、心电图、胸片、超声心动图等。 术前行Allen′s 试验。 术前1 d给予负荷剂量氯吡格雷300 mg ＋阿司匹林300 mg；如术前已应用双联抗血小板1 周以上无需负荷剂量，给予维持剂量氯吡格雷75 mg ＋阿司匹林100 mg。签署知情同意书，交代围术期脑梗塞等相关风险。 术后服用氯吡格雷片75 mg 6 个月＋阿司匹林100 mg 终生。 所有患者长期服用他汀类药物调血脂和稳定斑块。 经桡动脉入路行CAS:术中监护血压、心电及氧饱和度。 平卧位，常规消毒术区皮肤，铺无菌单，按标准冠状动脉穿刺法穿刺桡动脉[9]；右侧颈动脉支架采用左侧桡动脉入路，左侧颈动脉支架采用右侧桡动脉入路；经右桡动脉途径应用多功能造影导管常规行冠状动脉造影后，在主动脉弓部反折多功能造影导管完成左右颈动脉造影，明确颈动脉狭窄程度；根据患者体质量补足肝素(100 U/kg)，送入0.035 英寸J 形导丝，退出多功能造影导管，经导丝推送EBU 3.75 6F 或7F 指引导管(Medtronic 公司，美国)至升主动脉，撤回导丝，使导管头端弯曲成型，回撤并旋转导管，使指引导管头端至左颈总动脉开口处，复查造影，测量病变直径及长度，如行右侧颈动脉支架采用左侧桡动脉入路，指引导管头端至无名动脉开口处；经指引导管推送带有远段保护装置的导丝通过颈内动脉病变处至远端，打开远端保护装置(Cordis 公司，美国)；对于颈总动脉开口朝向后方，或颈动脉慢性闭塞病变、EBU 支撑力不足时，远端保护装置导丝无法通过病变处，可应用Guidzella 延长导管(Medtronic 公司，美国)增加支撑力；先使用冠状动脉介入导丝(Gaia、PT2 等)通过病变段，之后以冠状动脉2 mm预扩张球囊至病变处小压力扩张，注意小压力扩张后尽量不复查造影，防止对比剂冲击导致斑块脱落至脑血管远端，退出球囊后，推送滤器导丝至颈动脉病变远端，打开远端保护装置，经导丝推送AVIATOR 球囊(Cordis 公司，美国)至颈内动脉病变处，扩张整形，扩张后严密观察心率、血压，及时给予阿托品、间羟胺等提升心率、血压的药物，避免脑部低灌注；待心率、血压稳定后，推送PRECISE PRO 自膨胀支架(Cordis 公司，美国)至颈动脉病变处，准确定位后释放支架，再次送入AVIATOR 球囊至颈动脉支架内，以压力12 ~20 atm 扩张整形，复查造影支架扩张满意，残余狭窄＜20%；患者无不适主诉，生命体征稳定，收回远端保护装置，术毕，拔管，加压包扎穿刺处；术中应用阿托品、间羟胺拮抗颈动脉窦压迫神经反射，术中血压维持在120 ~140/60 ~80 mmHg(1 mmHg ＝0.133 kPa)，心率维持在60 ~100 次/min；术后严密监测患者心率、血压24 ~48 h，停用降压及扩血管药，补液，必要时应用升压药，保持血压平稳。 CAS 成功标准:术终残余狭窄≤20%，无严重并发症，如死亡、围术期脑卒中、支架内血栓形成等。

1.3 随访 由专人采用门诊、电话等方式对出院患者进行随访，时间点为术后1、6、12 个月及其后每年。 记录患者血压、心率、用药情况、症状(包括头晕、头痛、黑曚等)和心肌梗死、脑卒中、暂性脑缺血发作、死亡及其原因等。

1.4 统计学方法 采用SPSS 23.0 统计学软件对数据进行处理。 计量资料以均数±标准差(±s)表示，计数资料以例(百分率)表示。 以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 造影及介入治疗结果 11 例患者中，狭窄程度80% ~90% 2 例，95% ~99% 8 例，100% 1 例，均无明显钙化；右颈内动脉狭窄6 例，左颈内动脉狭窄5 例。 所有患者均经桡动脉行CAS，手术成功率100%，其中，左侧桡动脉入路6 例，右侧桡动脉入路5 例。 3 例患者因颈动脉开口异常，指引导管难以到位，且支撑力不足，通过Guidzella 延长导管辅助操作，均使用PCI 指引导管EBU 3.50/3.75 6F/7F，术中使用远端保护装置。 每例患者置入1 枚PRECISE PRO RX 自膨式支架，支架平均直径(7.36 ±0.51)mm，平均长度(31.80 ±4.05)mm。典型病例见图1 ~2。 术中出现短暂性脑缺血发作1 例，即刻恢复。 1 例患者同时合并右冠状动脉2 处严重病变(近段及远段90%狭窄)，同台完成PCI 及CAS。 围术期无新发脑卒中、死亡、心肌梗死，无抽搐、意识障碍、肢体活动受限等，术后穿刺区无血肿及出血，桡动脉搏动正常。 平均住院时间4.3 d。

图1 患者1 左侧颈内动脉100%闭塞成功植入支架1 枚(a. 左颈内100%闭塞，远端滤器导丝无法通过；b.PT2 导丝通过闭塞段；c. 在PT2 导丝引导下推送远端保护装置导丝通过闭塞段，成功植入PRECISE 7 mm×30 mm 自膨胀式支架)

图2 患者2 延长导管支撑下经桡动脉入路于颈内动脉植入支架1 枚(a.左颈内动脉80%狭窄，且开口向后；b. 在Guidezilla 延长导管辅助下推送远端保护装置至动脉远端；c. 成功植入PRECISE 7 mm×30 mm 自膨胀式支架)

2.2 随访结果 随访1 ~12 个月，中位6 个月，随访率为100% (11/11)。 11 例患者均无心肌梗死、脑卒中、暂性脑缺血发作及死亡发生。

3 讨论

CAS 传统途径是经股动脉入路，股动脉血管直径较大，可容纳7F 甚至8F 的动脉鞘管，且血管径路相对较直，导管操作方便。 但在临床实践中，股动脉入路存在穿刺处并发症、术后卧床舒适程度差等局限性，尤其是对存在特殊主动脉弓部解剖的患者，如合并牛角弓的左颈动脉狭窄及合并无名动脉开口低位弓的右颈动脉狭窄患者，其将大大增加手术难度及术后不良心脑血管事件发生率。 桡动脉血管直径较细，无法容纳较大直径的鞘管，在处理复杂PCI 时应用受限。 但上肢入路可避开股动脉弓至主动脉弓解剖及变异，不仅会成为股动脉路径受阻时的替代方法，还能够避免股动脉入路血管并发症发生，改善患者舒适度和生活质量；同时，因冠状动脉病变与颈动脉病变具有一定相关性[10-11]，经桡动脉途径可以同时完成冠状动脉造影及颈动脉介入治疗，避免二次手术。 本研究中，9 例患者合并冠心病，1 例患者严重冠状动脉病变，同期完成了冠状动脉及颈动脉介入治疗，缩短了住院时间并显著降低了住院费用，为颈动脉狭窄合并冠心病患者的联合介入治疗提供了新的方法。

近年来，由于PCI 手术器械及方式的改进，桡动脉途径已逐渐超越股动脉途径成为PCI 的主要手术途径。 成年男性的桡动脉血管直径为(3.1 ±0.6)mm，女性为(2.8 ±0.6)mm，当桡动脉内径与鞘管外径之比＜1 时，术后桡动脉血流严重减少的比例上升[12]。 既往研究中，经桡动脉行CAS 时，常规造影后需退出桡动脉鞘，切开穿刺处皮肤3 mm，在无鞘管保护状态下送入7.5F 指引导管[13]。 本研究中，保留6F 桡动脉鞘或更换为7F 桡动脉薄壁鞘管应用EBU 6F 及7F 指引导管即可操作。 实践证明，6F 指引导管即可满足7 mm 颈动脉支架通过，7F 指引导管即可满足8 mm 颈动脉支架通过。Folmar 等[14]在2007 年对42 例患者行经右侧桡动脉入路CAS，其中，右侧CAS、左侧牛角弓CAS、左侧非牛角弓CAS 成功率分别为97%、80%、54%。 Patel 等[15]对20 例患者行对侧桡动脉CAS，左侧CAS 的成功率为50%，提示左侧颈动脉狭窄为经桡动脉入路CAS 的难点。 在上述研究中，首先以5F Simmons 导管或5F 猪尾导管行颈动脉造影，之后以5F Judkins 导管或猪尾导管为内芯，穿过6F或7.5F 指引导管，推送指引导管至颈动脉分叉处，推送超滑导丝至颈外动脉远端固定，进一步跟进指引导管尖端停于颈总动脉分叉点下方，再推送退出5F 导管，行CAS。 术中反复更换导管会增加血管损伤风险。 对于非牛角弓的左侧CAS 来讲，桡动脉路径行CAS 成功的关键在于建立稳定的支架输送系统，长鞘或Guiding 导管易因支撑力不足而滑落至升主动脉，进而导致手术失败。 本研究中，5 例左颈内动脉狭窄均为非牛角弓，术中推送EBU 指引导管至颈动脉开口处，1 例为闭塞病变，1 例颈动脉开口向后且EBU 支持力不足，采取Guidzella 延长导管，增加了支撑力，顺利通过支架及球囊，且操作程序简便，避免了反复更换导管、导丝对桡动脉、颈动脉分叉部位、颈外动脉的损伤。 由此可见，PCI EBU指引导管选择应用经桡动脉入路植入颈动脉支架安全可行。

经桡动脉行颈动脉介入治疗的并发症包括入路血管相关和颈动脉相关并发症。 血管入路并发症与PCI 相似，主要有穿刺点出血、桡动脉痉挛、闭塞、前臂血肿、骨筋膜室综合征等，并发症多与术中操作粗暴、盲目推送导丝及导管有关，术后穿刺点出血与桡动脉压迫止血不当有关。 颈动脉相关并发症包括颈动脉斑块脱落、颈动脉撕裂、颈动脉内膜剥离、支架内血栓形成、中风等，多与反复在主动脉弓处的导管操作有关[16]。 本研究手术均由具有丰富桡动脉途径PCI 经验的术者完成，无颈动脉相关并发症发生。 尽量减少主动脉弓处的操作可降低中风等相关并发症发生风险。 但对于颈动脉解剖复杂、合并钙化病变的患者，术中无复流风险高，经股动脉介入治疗手术操作迅速，不推荐桡动脉，对于钙化较严重的患者，推荐行外科CEA，可避免出现脑血管卒中等，利于颈动脉狭窄患者血运重建，改善预后。

综上所述，应用EBU 指引导管经桡动脉入路行颈动脉支架植入术安全有效。