内热针联合复元活血汤治疗腰椎间盘突出症临床观察*

顾常庆 任玉军 马红炜 王 江 王 鹏 刘跃春

腰椎间盘突出症(LDH)是一种由纤维环或髓核向周围突出，超过相邻的椎体终板边缘，从而压迫神经根或脊髓所引所引起的病症，在临床上发病率高，病程较长[1]。国内外对于腰椎间盘突出症的治疗，总体上可分为手术治疗和非手术治疗[2,3]。目前，上述2种治疗方法各有其相应的优缺点。非手术治疗手段包括腰椎牵引、物理治疗、神经阻滞、功能锻炼及药物治疗等。在临床中能够发挥一定的疗效，其中在传统中医理论指导下的治疗手段在非手术治疗中占据着重要的地位，特别是针灸、推拿、中药等治疗手段能够取得明显的疗效。针灸善于治疗经络疾病[4]，特别是对于各种疼痛类疾病；药物善于调理脏腑疾病，可以很好地对机体气血阴阳进行补充，但对局部治疗的针对性不强[5]。由上所述，针药合用是改善LDH临床症状的有效手段。内热针是在传统针灸的基础上结合了现代医疗技术所延伸出的新型针法，在改善LDH患者病情方面能够取得一定的治疗效果。复元活血汤能够减轻患者的瘀血情况，缓解LDH的临床疼痛症状[6]，故本研究拟采用针药联合方式，将2种疗法的优势有机地结合，使2种方法相互得到增强和补充，提高临床疗效。为此病的中医治疗方式提供新的手段。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2017年9月—2020年9月收治的腰椎间盘突出症患者120例，采用随机数字表法，将患者分为内热针联合复元活血汤治疗组(针药联合组)、内热针治疗组(内热针组)以及复元活血汤治疗组(中药组)各40例。

1.2 诊断标准参考西医LDH诊断标准《临床诊疗指南骨科分册》[7]，存在腰痛或下肢放射痛等症状，有时可腿痛重于腰痛，既往可有慢性腰部疼痛病史；可有腰椎弯曲、腰部活动受限、腰椎生理曲度变直、活动度减少。影像学检査如X光线片可发现腰椎椎间隙变窄、腰椎生理曲度变直，CT、MRI或椎管造影等显示腰椎间盘突出、椎管受压等。

1.3 纳入与排除标准纳入标准：①入院后经影像学检查，X线摄片检查:脊柱侧弯，腰生理前凸消失，病变椎间隙变窄，相邻边缘有骨赘增生。CT检查：椎间盘呈现不同程度突出。结合症状表现，确诊为腰椎间盘突出症者。②病程≥6个月。③患者依从性较好。④患者入院及随访资料齐全。⑤同意并签署知情同意书者。排除标准：①合并有腰椎结核及其他脊柱疾病病史。②合并严重的肝肾、心肺功能障碍及传染性疾病。③中途退出研究者。

1.4 方法

1.4.1 治疗方法内热针治疗方法：①体位。取舒适俯卧位，暴露口、鼻，保持呼吸道畅通，并将心电监护仪器安装调试好。②选穴。上腰段确定腰1至腰3棘突位置，以突出部位对应的夹脊(双)及肾俞(双)作为主穴，风市、环跳、委中、阳陵泉、昆仑、绝骨、殷门、承山8个穴位作为配穴，根据患者病情可增加3～5个配穴，内热针消毒，取穴进针，针尖深度至骨膜处，待针刺夹脊穴时有针感向腰骶部或下肢传导时将内热针针柄与加热套管相连接。③恒温加热。加热温度为42 ℃，加热20 min。④拔针。待加热完毕后拔出内热针，仰卧位休息10 min后返回病房。

复元活血汤治疗方法：药物组成：柴胡15 g，大黄10 g，天花粉9 g，当归9 g，红花6 g，炮甲珠6 g，桃仁 9 g，甘草9 g。血瘀证加乳香、没药各10 g；寒湿证加独活12 g，防风10 g，鸡血藤30 g；湿热证加黄柏12 g，苍术12 g，薏苡仁15 g；肝肾亏虚证中偏阳虚加炮附片3 g，肉苁蓉15 g，乌药6 g，沉香6 g。偏阴虚加熟地黄30 g，黄精10 g，龟甲10 g。每日1剂，水煎服。

1.4.2 观察指标采用腰椎评分(JOA)、视觉模拟评分(VAS)、腰屈曲范围(LFR)和疗效评价。评价时间点定为疗程结束后7 d、1个月以及3个月。JOA评分总分为29分，内容包括主观症状(9分)、3项临床体征(6分)、7项日常活动受限度(ADL)(14分)，评分越高表示功能障碍越小。主观症状包括：①腰痛，分为4等级：0级——完全没有腰痛感；1级——偶尔有轻微腰痛；2级——多次腰痛且偶尔非常严重；3级——多次感受到剧烈腰痛。②下肢痛麻，共4等级。0级——仅有痛感，不麻；1级——偶尔出现轻微麻痛；2级——频繁发作轻微麻痛；3级——偶然间出现严重的持久麻痛。③步行能力，分为4等级。1级——正常；2级——超过500 M出现痛麻乏力；3级——从100～500 M之间出现痛麻乏力。各项指标均正常为满分(9分)。临床体佂包括①直腿抬高试验，结果分为3个等级：0级——正常，1级——抬高30°～70°，2级——抬高30°以下。②感觉障碍，分为3个等级：0级——没有任何感觉障碍，1级——感觉障碍较轻，2级——感觉障碍较重。③运动障碍，分为3个：0级——正常(四肢肌力5级)，1级——肌力4级，2级——肌力低于4级。日常生活受限度：包括卧位翻身以及站立位，坐位以及身体前倾位，洗漱、举持重物以及行走7个方面。将指标结果分为3个等级，分别为轻、中、重。全部正常时获得满分。分别计算每个患者的改善指数和改善率。改善指数=(治疗后评分-治疗前评分)/治疗后评分×100%，改善率=(治疗后评分-治疗前评分)/(正常评分-治疗前评分)×100%。

VAS评分采用压痛阈值法，0～10疼痛递增，0为无痛，10为剧痛。患者取俯卧位，将手持测痛仪探头置于患者腰骶部疼痛部位竖直向下按压皮肤，当患者感到疼痛时停止按压，测量压痛阈值(PPT)，单位kg/cm2。被测部位病变越重，对压痛越敏感，压痛阈值越低，反之越高。

LFR评估方法在患者放松状态下，取站立时中指尖到地面的距离记录，然后让患者向前弯曲脊柱至极限，再次测量中指尖到地面的距离记录，取2次测量值差值的绝对值。

1.4.3 疗效标准参照国家中医药管理局发布的《中医病证诊断疗效标准》制定。治愈：直腿抬高试验阴性，腰腿痛症状消失，腰部活动功能正常，工作生活完全恢复正常。疗效率≥90%。显效：直腿抬高试验大于70°，症状明显减轻，腰部活动功能基本正常，日常生活及工作不受影响，疗效率≥70%。有效：直腿抬高试验大于60°，症状有所缓解，腰部活动功能较治疗前有所改善，日常生活及工作受影响，疗效率≥30%。无效：临床症状无改善甚至加重。

2 结果

2.1 JOA评分比较3组治疗后JOA评分均较治疗前显著提高，且其中针药联合组JOA评分升高最为显著，差异存在统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 3组腰椎间盘突出症患者治疗前后JOA评分比较 (分，

2.2 VAS评分及LFR评估治疗后，3组VAS评分均较治疗前明显降低，LFR较治疗前明显升高，且针药联合组较其他2组VAS评分更低，LFR更大，差异均存在统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 3组腰椎间盘突出症患者治疗前后疼痛VAS评分及LFR评估比较 (例，

2.3 疗效治疗后针药联合组总有效率为95.0%，在3组中疗效更优，差异存在统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 3组腰椎间盘突出症患者治疗后疗效比较 (例，%)

3 讨论

中医认为，腰为肾之府，椎间盘属中医“筋”的范畴，而筋为肝之属，正如《黄帝内经》曰：“肝者，罢极之本，魂之居也。其华在爪，其充在筋，以生气血”。故而LDH多与因肝肾亏损、气血失养筋骨退化，加之外邪侵入，经络闭阻、血脉不畅。内热针是针刺与热疗结合的一种新兴的治疗手段，通过密集结合解热的针刺针对软组织病变区域进行直接干预，改善收缩痉挛的肌肉状态，增加软组织血流量，改善缺血[8]。已有文献报道内热针可以令骨骼肌加速再生和再血管化，改善骨骼肌缺血情况，减轻痉挛肌肉的张力和无菌性炎症，促进肌肉的更新修复[9]。和传统牵引疗法相比，通过内热针治疗后，腰椎间盘突出症患者的疼痛症状更轻，局部压痛缓解更明显，生活质量更高[10]。有学者研究也进一步证实治疗腰椎间盘突出症可使患者竖脊肌、腰大肌横截面积增大，并可明显缓解患者疼痛并改善患者功能障碍[11]。

通过实践发现，肝肾亏虚、气血运行失司，必然会引起瘀血，所以活血化瘀是治疗本病不可或缺的法则之一。治疗时合用益气活血、扶正祛邪的中药辅助能够更有利于内热针发挥作用。现代医学研究发现，活血化瘀类中药能够降低LDH引起的IgG、IgM的升高，降低动物模型黄韧带中黄韧带磷脂酶A2(PLA2)的合成，减少炎症介质的合成[12]。复元活血汤出自《医学发明》：“跌打损伤，两胁疼痛不可忍所制”，虽然是伤科用药，但对于LDH而言也可取得明显的临床疗效。方中大黄活血化瘀；柴胡疏肝调气，活络通痹；桃仁、红花活血祛瘀、通经活络；炮甲珠破血逐瘀；天花粉生津润燥，清热凉血；当归活血补血，止痛。上述药物联合应用，具有通经活络和舒肝止痛等作用。多项研究证实，复元活血汤治疗腰椎间盘突出症效果明显优于双氯芬酸钠等非甾体抗炎药[13,14]。本研究发现，与单用相比，内热针联合复元活血汤在相同时间内对患者的疗效最佳，其VAS评分最高，疼痛症状得到显著减轻，有效提高了LFR。此外，也有临床的相关报道证实了复元活血汤联合其他治疗手段也能取的一定的疗效。薛保才[15]考察复元活血汤结合中医整骨手法治疗LDH时，治疗可在短时间内有效缓解患者腰腿疼痛症状，且安全有效。

综上所述，内热针与复元活血汤的联合使用优势互补，有效提高了腰椎间盘突出症的疗效，减轻腰部疼痛，改善腰部功能和腰屈曲程度，值得在临床中推广使用。