黄芪桂枝五物汤联合松花粉治疗糖尿病足慢性创面1则*

丁禹尧 龚光明

※指导老师

糖尿病足为糖尿病愈后较差的并发症之一，是由不同程度的血管、神经损害而导致的下肢病变[1]。轻者可表现为足部溃疡，如未及时控制极易发展为骨髓炎而致残、致死[2]。中医对糖尿病足的认识来源已久，属“脱痈”“脉痹”“脱疽”等范畴，早在《黄帝内经》中已有对此病的记载。在中医看来糖尿病足溃疡的患病乃因消渴日久，气血运行不畅致局部或郁热或寒凝或痰实或血瘀而发病。此案为糖尿病足后期，伤口迁延不愈，正气亏虚、邪气绵延，故采用张仲景治疗“血痹”之名方黄芪桂枝五物汤加减联合外用中药松花粉，内服益气通络，外用收湿敛疮，两者联用合乎病机，相得益彰，共同加速糖尿病足创面愈合。

1 验案资料

赖某，男，48岁。因“血糖升高10年，右足背破溃3个月”于2020年7月21日就诊。患者于2020年4月15日热水泡脚后不慎致右足背水疱，起初仅黄豆大小，疱内液体澄澈微黄，水疱周轻微发红，疼痛较轻，随后不慎破溃，患者自行外用药又于某医院住院治疗均无效，遂来诊。入院症见：神识清楚，精神一般，口渴多饮、多尿，双下肢麻木、凉感，偶有刺痛，创面周围自觉发热、疼痛。纳可，眠一般，大便干。查体：右足背中远端皮肤破溃连及第2趾近端关节、第2、3趾间及第3、4趾间，总面积约7 cm×3.5 cm(见图1)，创面鲜红，少许渗液，无明显脓性分泌物，无明显异味，创面周围皮肤紫黯、皮温稍高，双下肢皮温低，双侧足背动脉、胫后动脉扪及搏动减弱。辅助检查：空腹血糖12.3 mmol/L，血细胞分析：白细胞11.03×109/L、中性粒细胞7.36×109/L，余肝肾功、尿常规、便常规等结果未见明显异常。右足X线：①右足骨质疏松；②右足中远端软组织层次不清。西医诊断：2型糖尿病足病。中医诊断：脱疽病，结合患者舌黯少苔，脉沉细，下肢皮肤色黯，创面渗液清稀、无明显异味等要点，辨证为气阴两虚夹瘀证。中药处方予黄芪桂枝五物汤加减：黄芪30 g，山药30 g，桂枝15 g，赤芍15 g，鸡血藤15 g，麦冬15 g，五味子15 g，牛膝10 g，地龙10 g，甘草6 g。创面每日常规消毒后将松花粉撒于表面，用量以覆盖伤口为度，用无菌纱布和绷带包扎，每7日记录一次创面大小。7月28日患者创面渗液减少，周围可见少许新鲜肉芽组织，面积未见明显改变。患者诉口干渴、双下肢麻木症状缓解，继续口服上方联合松花粉外用，改为每14 d记录一次创面面积。8月11日创面周围肉芽组织继续爬行，面积缩小至6 cm×3 cm，口服中药易为上述方加黄精10 g，桑葚15 g，枸杞子 15 g，余不变。8月25日创面进一步缩小，面积约 4 cm×1.5 cm，第2趾近端关节、第2和第3趾间及第3和第4趾间创面已被新生上皮覆盖(见图2)，原症状均减轻。患者病情稳定，嘱出院后继续上述方法处理创面。出院3个月后随访患者，原创面已愈合(见图3)。

图1 7月21日患者入院时创面图

图2 8月25日患者出院时创面图

图3 患者出院3个月后随访图

2 讨论

《黄帝内经》记载：“五脏皆柔弱者，善病消瘅”。消渴发病虽有“三多”之类实证的表现，但其本为虚，同时病久入络，血脉瘀滞，在治疗上要抓住其本质之虚进行治疗，因消渴而发的“脱疽”亦是如此，此病的基本病机为本虚标实。《灵枢·痈疽》最早记载糖尿病足：“发于足趾名曰脱痈，其状赤黑，死不治，不赤黑，不死，不衰急斩之，不则死矣”，指出其发病凶险、进展迅速、预后较差。《灵枢·本藏》云：“经脉者，所以行血气而营阴阳，濡筋骨，利关节者也……是故血和则经脉流行，营复阴阳，筋骨劲强，关节清利矣”[3]，消渴日久，气血阴阳亏虚致血行不畅，经脉闭阻，营血不能濡养肢体而发为足病。此病例病程较长，以虚为主，结合创面周围肤色紫暗、皮温高表明局部仍有余热及瘀毒。黄芪桂枝五物汤主治“身体不仁，如风痹状”，即肢体麻木或发痒、有蚁行感等周围神经、血管病变。方中黄芪益气升阳、托疮生肌，臣以山药健脾运胃，补益全身之气；桂枝温通经络，助经脉流行；赤芍活血散瘀、凉营通痹；鸡血藤补血活血、舒筋活络；沙参、五味子养阴生津。佐以牛膝引血下行、地龙搜风通络，全方共奏益气养阴，化瘀通络之功。治疗中期阶段，患者肉芽组织爬行缓慢，考虑为病程日久，气血阴阳虚甚，又加黄精、桑葚、枸杞子3味平补肾精，壮先天元气，助全身气、血、津液之化生，以滋创面生长，随后创口愈合速度较前明显加快，可见在治疗糖尿病足过程中补益先天之肾的重要性，但同时不宜过于滋腻而化火耗阴。因消渴本属先天禀赋不足或后天燥热伤阴，虽本质为虚，但不可妄补。如《素问·腹中论》中指出“热中消中，不可服膏粱、芳草、石药”等，指此病应避免服用燥热伤津之品。一方面以防化热竭阴之弊，另一方面针对足部痈疽而言局部有寒、痰、瘀等实邪盘踞，需结合适当的祛邪之药，而非一味补益。

松花粉为松科植物马尾松、油松或同属数种植物的干燥花粉，《本草纲目》载松花粉：“润心肺，益气，祛风止血”，性甘温，归肝、脾经[4]，多用于内服以增强免疫力、调节血脂、抗疲劳、抗肿瘤等[5-7]。松花粉外用有收敛止血，燥湿敛疮之效[8]，《中国医学大辞典》载其“治疮痘湿烂”。国内外关于松花粉外用的报道较少，且多用于接触性皮炎、湿疹、口腔黏膜炎等[9-11]，该类创面的共同特点为部位较表浅、疮口久溃难收、局部有渗液而无明显感染。糖尿病足临床的发病可分为2个阶段，急性期多表现为局部红肿、发热、剧烈疼痛，味腐臭，创面大量脓液或坏死组织，这一阶段局部热、痰、瘀等邪实毒盛，治以攻邪为主；缓解阶段多为前期处理后，局部肿痛消退，有清稀渗液或无渗液，坏死组织脱落干净，或肉芽上皮组织开始生长，无明显异味，疮口久溃不收，此病例即属后者。此时邪气缠绵，正气亦虚，治以收湿敛疮生肌即扶正为主，祛邪为辅。目前国内外虽鲜有松花粉外用治疗糖尿病足创面的先例，但结合糖尿病足缓解期的特点与松花粉外用收敛之功，笔者将松花粉用于糖尿病下肢慢性创面均取得较好的疗效。现代研究表明，松花粉含多种蛋白质、氨基酸、维生素、生物活性酶、微量元素等有效成分[12],戴应和等[13，14]调查显示松花粉有较强的抗氧化及抗炎作用，罗雯鹏等[15]研究证实了松花粉联合中药外用可提高血清中EGF、VEGF、bFGF及TGF-β1等多种相关生长因子的水平。巴明等[16-18]将松花粉外用于压疮后大大提高了创面愈合速度，可见松花粉外用对该类血供差、持续缺氧而发生的组织坏死或压力性溃疡的创面有显著疗效。

面对糖尿病足慢性创面，西医学也有诸多办法[19,20]，但一些治疗手段如负压引流、富血小板治疗、外用新型敷料等相比中药而言价格昂贵，操作步骤繁琐，治疗效果受技术条件及操作环境等因素影响较大。而中药辨证内服结合松花粉外用对糖尿病足慢性创面疗效可观，操作方便，价格低廉，使患者易于接受，同时减轻了医疗负担，临床治疗此类疾病时可供参考。