质子泵抑制剂在外科围手术期预防应激性溃疡的合理应用探讨

李伟勋 欧阳宇 廖义芳 陈紫华

质子泵抑制剂为苯并咪唑类衍生物,是治疗消化系统疾病的常用药物,也可进行高危因素的预防。该药物可结合H+-K+-ATP 酶,使得后者活性丧失,抑制H+转运,进而抑制胃酸和胃蛋白的生成和分泌,可对各种因素引起的胃酸分泌环节产生强大而持久的抑制作用［1,2］。临床常用的质子泵抑制剂包括奥美拉唑、泮托拉唑和雷贝拉唑等,可用于消化性溃疡、反流性食管炎、上消化道出血等疾病的治疗,除此之外,此类药物还可在应激性溃疡的预防中发挥作用［3］。该疾病指的是机体在严重创伤、危重疾病和外科手术等应激状态下出现的黏膜保护作用下降,酸性物质分泌上升,神经内分泌失调所致消化道黏膜糜烂、出血与溃疡症状,发病急剧,难以控制,侵犯至裸露血管时可导致大出血甚至是低容量性休克,对患者生命安全构成威胁。研究发现,质子泵抑制剂对联合使用抗凝药物、抗血小板药物和非甾体抗炎药等应激性溃疡高危因素或存在应激源者存在预防作用。预防性使用质子泵抑制剂应明确高危因素和应激源可减少不合理用药所致的不良反应,保障用药安全。以往临床在外科围手术期主要是根据患者临床表现和医护人员工作经验进行用药,存在多种不合理用药现象,预防作用不佳［4］。为提高用药合理性,本院自2020 年9 月开始采取临床药师宣传教育、处方点评、重点科室查房为主,行政干预为辅的干预方式,对质子泵抑制剂在外科围手术期预防应激性溃疡中的作用总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本次研究回顾分析2019 年7 月1 日～2021 年9 月31 日本院200 例外科围手术期预防性使用质子泵抑制剂患者的临床资料,将患者随机分为对照组和观察组,各100 例。其中男62 例,女38 例；年龄10～85 岁,平均年龄(54.87±15.52)岁。观察组男57 例,女43 例；年龄9～95 岁,平均年龄(53.45±18.05)岁。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法 所有患者围手术期均预防性使用质子泵抑制剂,对照组根据患者表现,结合医护人员既往用药经验进行用药。观察组在对照组基础上联合应用临床药师宣传教育、处方点评、重点科室查房和行政干预措施对预防性用药情况予以指导,具体措施如下。

1.2.1 宣传教育 临床药师预防性给药前应为患者说明质子泵抑制剂的功效和作用机制,告知患者适当用药(品种适当、剂量适当、时间适当、途径适当和疗程适当)的重要性,遵照先内服后注射的原则用药,在保障预防效果的基础上应最大程度减少用药品种；提醒患者用药期间多喝水,以促进药物吸收与排泄,为患者讲解用药后注意事项,不可立即入睡、不可运动,不可摄入酒精等。

1.2.2 处方点评 临床药师应对开具的处方予以点评,评定患者有无使用质子泵抑制剂的指征,明确所用药物品种、剂型、剂量和给药途径是否合理,是否存在用药疗程不合理、联合用药不合理、重复用药情况；药物过敏者、肝肾功能异常者、妊娠期或哺乳期女性、婴幼儿应禁用此药。

1.2.3 重点科室查房 由临床药师就合理用药提出指导性意见,查看医嘱及其执行情况,药学部门于行政查房及全院质量与安全管理委员会扩大会议中通报重点科室总体用药情况；随机访谈患者,了解患者预防性用药后基本情况,临床药师应加强与患者的交流,叮嘱患者在治疗过程中积极配合,用药期间存在疑问时应主动求助。

1.2.4 行政干预 将质子泵抑制剂合理用药、处方规范和临床路径等内容列为重点,发布与药物有关的信息,及时公开典型药事案例,集体讨论,进行舆论引导；及时通报国内外对质子泵抑制剂的新认知和新观点；重点科室形成用药共识,临床医生在工作过程中应以共识作为专科用药的指引,具体指征把握应结合临床实际。如需超越共识用药必须提供充分的循证医学证据,否则将视为不合理用药并纳入质控处理。对具有开具处方权限的医师进行用药干预与监督,建立并完善用药管理规章制度,存在不合理用药者应责令其整改,逾期不改者应予以惩戒,直至暂停开具处方的权利。

1.3 观察指标及判定标准 分析两组质子泵抑制剂使用情况及不合理用药原因,比较两组不合理用药发生情况。①分析两组质子泵抑制剂使用情况,质子泵抑制剂包括奥美拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、艾司奥美拉唑和兰索拉唑。②比较两组不合理用药发生情况。③分析两组不合理用药原因,包括无适应证用药、品种选择不适宜、给药剂量不当、用药疗程不合理。用药合理性评价依据包括病例和医嘱查阅、资料提取和《应激性溃疡防治专家建议》［5］、《MCDEX 药物临床信息参考》［6］等,经德菲尔法制定判定标准,具体内容见表1。表中严重危险因素包括：①呼吸衰竭,机械通气≥48 h 者；②凝血机制障碍者；③严重颅脑损伤、颈脊髓损伤者；④烧伤面积＞30%者；⑤创伤程度评分≥16 分者；⑥急性肝肾功能衰竭者；⑦多器官功能受损或衰竭；⑧持续性低血压或休克者；⑨败血症、脓毒症、全身感染者；⑩急性呼吸窘迫综合征者；颅内感染者；心脑血管病变者；精神创伤、过度紧张者；重大手术治疗者；满足其中任意一项即可进行预防用药。潜在危险因素包括：①入住ICU 时间＞7 d 者；②粪便潜血持续＞3 d 者；③联合使用非甾体抗炎药者；④大量使用糖皮质激素者；⑤长期禁食或行肠外营养支持者；⑥长期大量使用免疫抑制剂者；⑦年龄≥65 岁者；⑧近1 年内有消化道病史者；⑨使用抗凝药物者；满足上述条件中的任意两条即可预防性用药。

表1 外科围手术期质子泵抑制剂合理使用标准

1.4 统计学方法 采用SPSS22.0 统计学软件进行数据统计分析。计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组外科围手术期质子泵抑制剂使用情况 对照组患者所用质子泵抑制包括奥美拉唑32 例(32.00%)、泮托拉唑6 例(6.00%)、雷贝拉唑37 例(37.00%)、艾司奥美拉15 例(15.00%)和兰索拉唑10 例(10.00%),观察组上述用药例数分别为37 例(37.00%)、8 例(8.00%)、31 例(31.00%)、23 例(23.00%)和1 例(1.00%)。见表2。

表2 两组外科围手术期质子泵抑制剂使用情况(n)

2.2 两组不合理用药发生情况比较 对照组患者有32 例不合理用药,不合理用药发生率为32.00%；观察组患者有12 例患者不合理用药,不合理用药发生率为12.00%；观察组患者不合理用药发生率低于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 两组不合理用药发生情况比较［n(%)］

2.3 两组不合理用药原因分析 两组患者不合理用药原因包括无适应证用药、品种选择不适宜、给药剂量不当及用药疗程不合理。见表4。

表4 两组不合理用药原因分析［n(%)］

3 讨论

质子泵抑制剂为胃酸相关性疾病治疗药物,可对与刺激无关的胃酸分泌有抑制作用,抑酸作用彻底,治疗溃疡性病变作用明显,这一特性使得此类药物被广泛应用［7］。但临床医生对药物预防性使用指征相关指南了解不足,未能考虑高危因素、应激源和使用人群和潜在医疗纠纷等情况,使得不合理用药情况层出不穷发生,导致相关不良反应。本次研究中,两组不合理用药发生率结果显示,观察组患者不合理用药发生率低于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。由此可见通过相应的措施对质子泵抑制剂预防性使用进行干预,可减少不合理用药的发生,为用药合理性提供保障。

3.1 质子泵抑制剂使用情况 文中对照组中奥美拉唑所致不良反应占比最多。奥美拉唑为首个被临床应用的质子泵抑制剂,具有脂溶性,价格低,抑酸作用明显,临床应用依据充分。但其临床应用存在起效慢、生物利用度低、个体差异明显等局限,联合用药时可与多种药物产生相互作用,在增加药效的同时也可导致毒副作用［8］。泮托拉唑、艾司奥美拉唑是常用的质子泵抑制剂,前者可高度选择壁细胞,生物利用度高,相互作用少,可优先选择；后者起效快,首过效应低,抑酸作用强,可促进消化道溃疡愈合,但药物成本高,可增加患者经济负担,浪费医疗资源,具体用药时应合理选择。

3.2 质子泵抑制剂用药指征 无临床适应证用药是质子泵抑制剂不合理使用的重要原因之一。文中对照组无适应证用药12 例,观察组4 例,占比分别为12.00%和4.00%,以胃肠手术和肝胆胰腺手术为主。药物使用中存在的问题无论患者有无应激性溃疡危险因素,均予以质子泵抑制剂进行预防,腹腔镜下阑尾切除术、腹腔镜下胆囊切除术、无张力疝修补术等简单手术创伤小,手术时间短,术后无需长时间禁食,未合并其他危险因素时不应预防性用药,仅需重视术前准备工作,即可减少应激性溃疡的发生。临床医师和药师应主动学习质子泵抑制剂预防应激性溃疡适应证,提高用药合理性［9-15］。

3.3 质子泵抑制剂用法用量 提高胃酸pH 值是预防应激性溃疡的重要措施,原因在于患者处于胃酸缺乏状态时不会导致此病［16］。文中统计病例主要是用注射方式用药的,因此用药时尽量少用或不用药,用药方式按照口服-肌内注射-静脉滴注的顺序进行,建议医生优选选择口服药物,不适宜者方考虑注射给药。质子泵抑制剂品种不同,用药剂量也有所差别,但临床用药中超剂量用药情况明显,但给药剂量增加并一定能获得理想效果［17-19］。因此,给药时应根据患者情况合理选择。同时应根据患者情况确定给药频次,多数患者仅需1 次/d 用药,合并严重高危因素者,2 次/d 用药。文中观察组3 例给药剂量不当,提示本院在质子泵抑制剂预防性使用用法用量的选择上存在不足,需予以规范。

3.4 质子泵抑制剂使用疗程与时机 质子泵抑制剂不合理使用的主要表现之一为用药疗程偏长。应激性溃疡多种病后3～5 d 内发生,停药指征尚未明确,通常将病情稳定、对肠内营养支持可耐受或可经口进食作为停药指征［20］。观察组中有2 例患者用药疗程不当,既可导致药物资源浪费,也会出现药物不良反应,增加肠道和肺部感染风险,因此应对用药疗程予以规范。

总之,在外科围手术期使用质子泵抑制剂预防应激性溃疡存在多种不合理现象,药物品种不合理用药问题类型多样,应对所用药物品种和不合理用药情况予以分析,予以相应的干预措施,制定满足患者个人需求的用药方案,合理使用质子泵抑制剂。