反射式共聚焦显微镜在斑块型银屑病鉴别诊断中的研究进展

贺思敏，丛宪玲

(吉林大学中日联谊医院 皮肤科，吉林 长春130033)

斑块型银屑病是一种免疫介导的慢性炎症性皮肤病，占所有银屑病类型的80%以上，以隆起性于皮肤境界清楚的红斑、鳞屑及瘙痒为主要临床表现，其病因及发病机制目前尚不完全清楚[1]。斑块型银屑病的诊断常基于其临床特征和皮肤镜检查，但组织学检查仍然是其诊断的金标准[2]。组织学检查是有创性检查可伴随感染或瘢痕等并发症，患者接受度差，且仅可提供一个特定区域的信息，及切除时组织的状态[3]。反射式共聚焦显微镜(RCM)检查是一种无创性技术，其细胞水平分辨率接近常规组织病理学[4]，可提供实时的细胞和组织结构图像[5]，成像深度可从皮肤表面到真皮乳头层[6]。RCM因其使用便捷、无创及接近组织学辨率的优势，目前已被用于皮肤肿瘤、色素性和炎症性皮肤病的诊断、鉴别诊断和临床监测[5-7]，本文主要就目前RCM在斑块型银屑病诊断及鉴别诊断中的研究进展综述如下。

1 RCM在斑块型银屑病诊断中的作用

1.1 斑块型银屑病的基本组织病理学特征

表皮角化过度伴融合性角化不全，角化不全区可见Munro微脓肿。颗粒层明显减少或缺失，棘层增厚，表皮突整齐向下方延伸，真皮乳头上方棘层变薄，真皮乳头数量增加且乳头内毛细血管数量增多、扩张充血、迂曲延伸，周围可见淋巴细胞，中性粒细胞浸润[8]。

1.2 斑块型银屑病的RCM诊断特征

既往大量研究已表明RCM成像可以实时呈现斑块型银屑病的关键微观特征，且这些RCM特征与其组织病理学特征具有良好的相关性[9-12]。斑块型银屑病皮损的主要RCM特征表现为[13-15]：(1)角化过度对应伴有角质形成细胞分离的无定形明亮结构；(2)角化不全对应角质层中观察到的明亮的多边形结构；(3)Munro微脓肿位于角化不全下方，对应为表皮层内深色、圆形、轮廓清晰的区域，其中含有与坏死物质和白细胞相对应的明亮颗粒；(4)微脓肿下方棘层变薄，真皮乳头向上延伸，表皮突长度增加；(5)真皮乳头表现为圆形低屈光区，内含弯曲和扩张的暗小管结构即毛细血管，内循环有明亮颗粒；(6)棘层增厚、海绵状水肿则表现为蜂窝状结构的较暗区域；(7)海绵状水肿中可见小的圆形或多边形的明亮颗粒对应炎细胞浸润。其中，角化不全、棘层增厚、颗粒层减少或缺失及真皮乳头增多且伴其内毛细血管扩张充血具有较高的诊断特异性，而Munro微脓肿仅可在银屑病中检测到，其诊断特异性和阳性预测值为100%，高度提示正确诊断[16]。

此外，在银屑病斑块中，表皮-真皮交界水平的真皮乳头环部分消失，RCM图像表现为真皮乳头周围没有明亮的基底细胞环，而基底细胞亮度降低可能是由于表皮过度增生和基底部黑素细胞向上扩散，导致基底层中的黑色素减少所致，真皮乳头环缺失也可被视为斑块型银屑病的RCM特征[17]。近来还有研究表明，RCM显示了颗粒层存在，在皮损处，颗粒层呈均匀的暗区，而在未受累的皮肤中则呈明亮结构，颗粒层的亮度未来可能也可视为斑块型银屑病RCM诊断的一个新特征[11]。

2 RCM在斑块型银屑病与临床常见皮肤病鉴别诊断中的作用

斑块型银屑病属于红斑鳞屑性疾病，在诊断过程中，就临床表现来看可能与扁平苔藓、脂溢性皮炎、盘状红斑狼疮、毛红糠疹等疾病相混淆。近年来RCM已应用于这类皮肤病的检测，既往研究表明了RCM成像在无创条件下可实时提供与该类皮肤病的组织病理学高度一致的特征性图像，有助于在临床上对斑块型银屑病进行鉴别诊断。

2.1 斑块型银屑病与扁平苔藓的RCM特征鉴别

扁平苔藓是一种病因复杂的亚急性或慢性炎症性皮肤病，可累及皮肤、粘膜、毛囊和甲，好发于四肢，典型皮损为境界清楚的紫红色或紫蓝色多角形扁平丘疹，其上常见白色网状条纹(Wickham纹)。扁平苔藓的RCM特征可表现为[18]：颗粒层增厚(大的多边形结构，具有明显的粒状细胞质)、表皮紊乱、海绵状水肿、表皮和真皮炎细胞浸润、角质形成细胞坏死、界面皮炎、真皮上部噬黑细胞(饱满明亮的椭圆形至星状细胞密集浸润)和真皮血管扩张。其中最典型的RCM特征为界面皮炎(即真皮-表皮交界处真皮乳头环几乎完全消失，伴大量炎细胞浸润，呈片状结构)，该特征具有较高的特异性，可与斑块状银屑病进行鉴别。

2.2 斑块型银屑病与玫瑰糠疹的RCM特征鉴别

玫瑰糠疹是一种病因不明的急性炎症性自限性皮肤病，好发于躯干及四肢近端，对称分布，皮损表现为上覆糠状鳞屑的玫红色斑疹，其长轴与皮纹一致。玫瑰糠疹的RCM表现呈非特异性炎症性改变[19]：局灶性角化不全、棘层增厚、轻度海绵样水肿、轻度炎性细胞浸润、毛细血管轻度扩张。相对于斑块状银屑病显著增多伴迂曲延伸、扩张的血管而言玫瑰糠疹的RCM则表现为毛细血管轻度扩张且无扭曲性。

2.3 斑块型银屑病与接触性皮炎RCM特征鉴别

2.3.1斑块型银屑病与刺激性接触性皮炎的RCM特征鉴别 刺激性接触性皮炎通常由接触具有刺激性或毒性的物质引起，造成皮肤屏障破坏引起皮肤黏膜组织损伤，轻者表现为为红斑、轻度水肿或针尖大小密集性丘疹，重者红斑水肿明显，其上可见多发性丘疹、水疱或大疱、糜烂渗出或结痂，自觉瘙痒。其RCM表现如下[20]：角质层破坏，角化不全，早期即出现明显的海绵状水肿和颗粒层、棘层炎细胞浸润。刺激性皮炎最具特征的RCM表现为表皮浅表变化，即角质层破坏(可见清晰分离的单个角质细胞)和明显角化不全(明亮椭圆形结构，细胞核位于角化细胞中央清晰可见)，易与斑块型银屑病鉴别。

2.3.2斑块型银屑病与变应性接触性皮炎的RCM特征鉴别 变应性接触性皮炎是接触变应原后引起的T细胞介导的IV型迟发性变态反应，临床表现同上。其RCM表现如下[21]：角质层破坏，角化不全，颗粒层和棘层海绵状水肿(即界限不清、相对较暗的表皮区域，细胞间隙明显增大)伴炎细胞浸润(朗格汉斯细胞)，表皮内水泡形成，真皮上部毛细血管扩张。Astner等人[22]对16名接触性皮炎的患者的RCM分析表明，颗粒层和棘层海绵状水肿伴炎细胞浸润和表皮内水疱形成是变应性接触性皮炎较为特异的RCM特征，易与斑块型银屑病鉴别。

2.4 斑块型银屑病与盘状红斑狼疮的RCM特征鉴别

盘状红斑狼疮是一种自身免疫性疾病，好发于头面部、耳部及口唇。典型表现为境界清楚的盘状红斑、斑块，上覆黏着性鳞屑，剥离后可见毛囊角栓。其RCM主要表现如下[23-25]：滤泡角化过度(无定型高亮度区)、海绵状水肿、界面皮炎、颗粒层和棘层增厚、真皮乳头环部分消失、真皮上部出现噬黑素细胞(多角形、明亮的圆形结构，是基底层损伤的表现)，真皮乳头内毛细血管扩张伴血管周围炎性细胞浸润，弥漫性真皮纤维化(晚期出现的真皮白色无结构区)。该病属于界面皮炎的一种，结合界面皮炎、表皮紊乱、毛细血管扩张伴炎细胞浸润的RCM特征[25]，不难与斑块状银屑病鉴别。

2.5 斑块型银屑病与脂溢性皮炎RCM特征鉴别

脂溢性皮炎是发生在头面、胸背等皮脂溢出部位的一种红斑性皮疹，有油腻性鳞屑，可伴不同程度瘙痒。RCM表现如下[24]：角质层增厚，真皮上部海绵状水肿伴轻度炎细胞浸润，真皮毛细血管扩张且呈水平分布。Agozzino等人[26]对19名脂溢性皮炎患者和40名斑块型银屑病患者的RCM观察发现，脂溢性皮炎与斑块型银屑病的RCM鉴别点在于：脂溢性皮炎真皮上部扩张的血管位于水平方向，而斑块型银屑病真皮乳头中扩张的血管呈垂直方向。此外，脂溢性皮炎在RCM检测中还可见毛囊螨及梭状芽胞杆菌。

2.6 斑块型银屑病与毛发红糠疹RCM特征鉴别

毛发红糠疹是一种罕见的慢性炎症性皮肤病，病因不明，特征性损害为皮肤鳞屑性红斑，后出现成群毛囊性小丘疹，丘疹融合酷似银屑病样斑片，常伴有掌跖角化。其RCM主要特征如下[27]：扩张的毛囊口周围可见不规则亮度的角化不全和毛囊角栓，角质层水平和垂直面上交替出现正角化(有明亮边缘和黑暗中心的细胞)和角化不全(多边形明亮有核细胞)其间无炎细胞浸润，真皮乳头数量减少、形状不规则伴毛细血管扩张，真皮乳头环消失。毛发红糠疹与斑块型银屑病凭借角质层水平和垂直面上交替出现正角化和角化不全、炎细胞浸润缺乏及真皮乳头数量及形态异常即可鉴别。

3 RCM在斑块型银屑病皮损演变及发病机制探究中的意义

在临床上，区分稳定型和不稳定型斑块型银屑病对于获得银屑病病程信息和选择相应的治疗策略非常重要。用RCM对斑块型银屑病皮损的评估发现，稳定型和不稳定型银屑病之间存在非常显著的差异。RCM显示不稳定斑块内有大量炎性细胞浸润，Munro微脓肿形成，真皮乳头环减少或消失及真皮乳头增多增大伴内部毛细血管扩张充血、迂曲。其中炎细胞的数量是不稳定型银屑病的最佳预测指标[28]。此外，用RCM对斑块型银屑病皮损中心和边缘进行成像的结果表明，与病变中心相比，边缘的活动性更强[29]。

近年来，随着对于银屑病发病机制的深入研究，多形中性粒细胞(PMN)被认为在银屑病的发病机制中起着重要作用，Van de Kerkhof等人[30]的研究表明PMN的存在与银屑病皮损扩大和早期病变相关。Griffin等人[31]报告了PMN的存在与银屑病活动性进展有关，而PMN的缺失更多与疾病慢性病程有关。

PMN在角质层中聚集形成Munro的微脓肿是斑块型银屑病的一个典型的特征，但体内中性粒细胞渗出和迁移的过程尚不完全清楚。Wolberink等人[32]通过RCM对斑块型银屑病变中中性粒细胞迁移的动力学的评估揭示了该过程。在该研究中RCM精确地展示了PMN的外渗、表皮迁移、角质层Munro微脓肿形成和脓肿变性，且发现该过程呈周期性变化，时间间隔为5-7天。在毛细血管血流量增加的初始阶段后，密集的圆形至椭圆形明亮的PMN滚动并粘附在毛细血管内皮细胞上，在细胞因子、趋化因子的作用下开始向毛细血管壁外进行外渗；外渗后约24小时，PMN逐渐向角质层迁移并在角质层内积聚，形成Munro微脓肿(即在角质层水平聚集的大的、多态的、非常明亮的细胞组成的聚合体)；Munro微脓肿在形成约24小时后开始退化，PMN亮度逐渐降低，细胞轮廓越来越模糊，形成均匀的灰色区域；约24小时后，出现一个黑暗区域，仅有少量散在的亮度较低的圆形PMN，表明脓肿进一步变性。RCM完整且清晰的监测到上述动态过程，目前为止，没有其他无创技术能够监测到这种炎症浸润过程，这可能为银屑病的发病机制和病理生理过程提供了新的见解。