非ST段抬高型心肌梗死并发肺炎临床危险因素分析

静 亮,彭 希,李大勇,祝 伟

(华中科技大学同济医学院附属同济医院 1.急诊-重症医学科；2.神经内科,湖北 武汉430000)

非ST段抬高型心肌梗死(non-ST-segment elevation myocardial infarction,NSTEMI)的病理机制是不稳定斑块破裂或糜烂，伴发血栓形成，从而导致心肌严重持续性缺血坏死。肺炎是NSTEMI常见、难治并发症，与NSTEMI互为因果：一方面，急性心肌梗死引起肺动脉高压、肺水肿而易诱发肺炎；另一方面，炎症介质及炎性因子使冠状动脉粥样斑块不稳定而加重急性心肌梗死程度及范围[1]。因此，NSTEMI合并肺炎的防治关键在于早期识别有危险因素的患者，加以预防。以往虽有关于急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome,ACS)并发肺部感染危险因素的报道，但大多围绕治疗中后期的临床指标探讨，不利于早期发现有肺炎倾向的NSTEMI患者[2]。鉴于此，本研究采用回顾性队列研究，从患者入院首日各项临床指标中筛选NSTEMI合并肺炎的危险因素，旨在为NSTEMI患者肺炎并发症的防治提供临床依据。

1 资料和方法

1.1 研究对象

采用回顾性队列研究，选择2020年1月-2021年1月经同济医院确诊的67例NSTEMI患者为对照组，NSTEMI合并肺炎者50例为观察组。纳入标准：年龄≥25岁，病历资料完整。排除标准：(1)有心肌梗死病史；(2)合并血液疾病；(3)合并先天性心脏病者；(4)合并其他部位感染者；(5)有脑卒中病史；(6)肝肾功能严重不全。本研究为回顾性队列研究，通过我院伦理委员会审核批准。

1.2 诊断标准NSTEMI符合中华医学会心血管病学分会《非ST段抬高型急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南(2016)》诊断标准[3]。肺炎符合《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南(2018年版)》的诊断标准[4]。

1.3 研究方法通过病历信息系统收集患者一般临床资料，包括年龄、性别、心率、收缩压、白细胞计数(white blood cell,WBC)、血小板计数(platelet count,PC)、血小板分布宽度(platelet distribution width,PDW)、中性粒细胞计数(Neutrophil count,Neu)、空腹血糖(fasting blood glucose,FBG)、糖化血红蛋白(glycosylated hemoglobin,HbA1c)、总胆固醇(total cholesterol,TC)、总甘油三酯(total glyceride,TG)、低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein cholesterol,LDL-C)等一般临床资料。收集患者入院当天首次实验室指标，指标的检测由医学检验中心完成。根据患者入院时年龄、心率、血压、血清肌酐(serum creatinine,Scr)、心力衰竭Killip分级、入院时是否有心脏停搏、ST段偏离、心肌酶等8项指标计算全球冠脉事件登记(Global Registry of Acute Coronary Events,Grace)评分。比较这些指标在两组间的差异，分析筛选NSTEMI合并肺炎的危险因素并评价其诊断价值。

1.4 统计学分析应用 SPSS25.0及R(版本3.6.3，https://www.R-project.org)进行统计分析。正态分布的计量资料用均数±标准差表示，偏态分布的计量资料用中位数(四分位数间距)[M(P25-P75)]表示。用 R判断计量资料是否呈正态分布并行方差齐性检验。正态分布资料两组间的比较采用独立样本t检验，偏态分布资料两组间的比较采用非参数秩和检验。采用Lasso回归筛选影响因素，Logistic多因素回归分析危险因素，受试者工作特征曲线(receiver operating characteristic curve,ROC) 评价氨基末端B型利钠肽前体(amino-terminal pro-B-type natriuretic peptide,NT-proBNP)、C反应蛋白(C-reactive protein,CRP)对NSTEMI合并肺炎的诊断价值，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料本研究共纳入117例，其中对照组67例，观察组50例。对照组患者年龄、心率、平均血小板体积(mean platelet volume,MPV)、NT-proBNP、D二聚体、CRP、血尿酸、血尿素氮(blood urea nitrogen,BUN)、Scr、左室射血分数(left ventricular ejection fraction,LVEF)与观察组比较，差异有统计学意义(P<0.05)；除LVEF高于观察组外，其余指标均显著低于观察组(P<0.05)。单因素分析结果显示：两组之间有10个变量(年龄、心率、MPV、BNP、D二聚体、CRP、血尿酸、BUN、Scr、LVEF)有差异，见表1。

表1 两组一般资料比较[例

2.2 非ST段抬高型心肌梗死并发肺炎的影响因素筛选

本研究纳入117例患者(对照组67例，观察组50例)，属于小样本数据，因此采用Lasso回归筛选影响因素，以滤除不重要的变量。经Lasso回归，22个因素精简为6个较重要的影响因素(年龄、心率、NT-proBNP、CRP、BUN、LVEF)，因其在Lasso回归模型中的系数不等于0。选择Lambda.min为最佳λ值，筛选出的6个因素与表1单因素分析结果相吻合，提示其是NSTEMI患者并发肺炎的早期临床影响因素，见图1。

图1 Lasso回归模型筛选NSTEMI并发肺炎的影响因素

2.3 非ST段抬高型心肌梗死并发肺炎危险因素的Logistic多因素回归分析

以是否并发肺炎(对照组、观察组)为自变量，以Lasso筛选出的6个因素(年龄、心率、NT-proBNP、CRP、BUN、LVEF)为因变量，纳入Logistic多因素回归模型。结果显示NT-proBNP、CRP、BUN的OR值均大于1，但BUN的P值>0.05，无统计学意义。因此，最终确定NT-proBNP、CRP是NSTEMI患者并发肺炎的独立危险因素，见表2。

表2 NSTEMI并发肺炎危险因素的Logistic多因素回归分析

2.4 NT-proBNP、CRP对非ST段抬高型心肌梗死并发肺炎的诊断价值

NT-proBNP临界值901.24 pg/mL，约登指数0.72，敏感度87.50%，特异度84.85%；CRP临界值12.11 mg/L，约登指数0.48，敏感度71.87%，特异度75.26%。NT-proBNP、CRP对NSTEMI并发肺炎均有一定诊断价值，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 NT-proBNP、CRP对NSTEMI并发肺炎的诊断价值

3 讨论

急性冠状动脉综合征是导致全球中老年人死亡的主要原因之一[5-6]。近年来，尽管监护新设备与技术取得长足发展，但随着人口老龄化，中老年人在ACS患者中的比例逐年增加[7]。NSTEMI介于不稳定型心绞痛与ST段抬高型心肌梗死之间，病情重且进展快，患者住院期间容易继发肺部感染、心律失常等并发症而危及生命[8]。常方圆[1]等研究表明，慢性阻塞性肺疾病、侵入性操作、心功能Killip分级(Ⅲ-Ⅳ级)、左室射血分数低、多壁心肌梗死是NSTEMI并发肺部感染的独立危险因素。本研究采用回顾性队列研究方法，重点围绕NSTEMI患者入院首日临床指标展开探讨，分析NSTEMI患者并发肺炎的危险因素。

根据患者入院后是否并发肺炎，收集67例NSTEMI为对照组，50例NSTEMI并发肺炎者为观察组。首先采用单因素分析比较两组之间入院首日年龄、性别、心率、收缩压、MPV、NT-proBNP、D二聚体、CRP、血尿酸、BUN、Scr、LVEF等临床资料的差异。结果显示：除LVEF高于观察组外，其余指标均显著低于观察组(P<0.05)。单因素分析结果显示：两组之间有10个变量(年龄、心率、MPV、NT-proBNP、D二聚体、CRP、血尿酸、BUN、Scr、LVEF)有差异，表明患者入院首日的临床指标在NSTEMI与入院后并发肺炎患者之间存在差异。此结果与程慕蓉[2]等的报道有相似之处，其对ACS患者医院感染相关危险因素的回顾性病例对照研究中发现，ACS患者住院期间的感染率为13.8%，感染部位以呼吸系统为主。

本研究共收集50例NSTEMI并发肺炎患者，如果将单因素分析得到的年龄、心率、MPV、NT-proBNP、D二聚体、CRP、血尿酸、BUN、Scr、LVEF10个因素作为因变量纳入多因素回归模型略显不足。Lasso回归又称套索回归，是在一般线性回归基础上加入正则项，使模型达最佳拟合状态，同时简化参数的一种变量选择技术。本研究运用R软件中glmnet包，采用Lasso回归筛选变量，去除不重要的因素，且保留系数不为0的因素。结果显示：22个因素经Lasso回归筛选为年龄、心率、NT-proBNP、CRP、BUN、LVEF 6个重要的影响因素，将10个影响因素精简为6个，与单因素分析结果相一致，且达到简化参数的目的。

CRP是非特异炎症标志物，文献[9-10]等报道NSTEMI患者动脉斑块不稳定与炎症相关，机体处于免疫炎症反应状态。杨淑霞[11]等对60例心力衰竭合并肺部感染患者的研究中，发现NT-proBNP与心力衰竭合并肺部感染患者心功能和感染指标密切相关。本研究以Lasso筛选出的6个因素(年龄、心率、NT-PROBNP、CRP、BUN、LVEF)为因变量，是否并发肺炎为因变量，纳入Logistic多因素回归模型，结果显示NT-proBNP、CRP是NSTEMI患者并发肺炎的独立的危险因素，与以上研究部分吻合。

NT-proBNP是诊断和判断心力衰竭预后的重要临床生物标志物[12-13]，由于心脏容积或压力超负荷，心肌细胞壁应力增加，NT-proBNP基因表达上调，导致细胞内NT-proBNP的产生[14-15]。Yunhong[16]等探讨NT-proBNP和BNP检测对心力衰竭患者预后的影响，发现心力衰竭患者血浆NT-proBNP和BNP水平并不总是成比例升高，联合检测NT-proBNP和BNP对预测住院心力衰竭患者不良事件有一定的预后价值。Emil[17]等报道：在患有ACS合并2型糖尿病的患者中，BNP和NT-proBNP是患者死亡的有力预测因子。以上研究结果提示NT-proBNP影响NSTEMI患者预后。分析NT-proBNP影响肺炎发生的机制可能为：NT-proBNP增高患者的心功能低下，左室泵血能力降低引起肺部毛细血管受损，肺淤血水肿等，更容易导致肺部感染而影响患者的预后[18]。

本研究进一步观察NT-proBNP、CRP对NSTEMI并发肺炎的诊断价值，结果显示：NT-proBNP对NSTEMI并发肺炎ROC曲线下面积最大(AUC=0.782)。NT-proBNP临界值869.80 pg/mL，敏感度66.00%，特异度79.10%；CRP临界值15.11 mg/L，敏感度60.00%，特异度92.50%。提示入院早期检测两者对NSTEMI并发肺炎有一定的预测价值。