腹膜透析患者跌倒发生的现况调查

黄晓敏， 章倩莹， 杨 俪， 崔 岩， 徐 天， 王子秋,2， 王朝晖， 任 红， 张春燕

（1. 上海交通大学医学院附属瑞金医院肾脏科，上海 200025；2. 上海交通大学医学院，上海 200025）

跌倒[1]是指突发、不自主的、非故意的体位改变，倒在地上或更低的平面上。国际疾病分类，将跌倒分为两类： ①从一个平面至另一个平面的跌落；②同一个平面的跌倒。 跌倒是全球面临的除传染病、非传染病之外的第3 组重要健康问题[2]。在普通人群中，跌倒是我国伤害死亡的第4 位原因，而在老年人中则为首位[3]。而透析人群由于其生理、心理的特殊性，跌倒的发生率大大增加。 有文献报道老年血液透析患者发生跌倒的风险较普通人更高[4]。但腹膜透析（腹透）由于其居家治疗的特性，跌倒的发生往往被忽视，相关报道也较少。本文对上海交通大学医学院附属瑞金医院（瑞金医院）腹透中心2019 年随访患者进行了跌倒情况调查，现报道如下。

对象与方法

一、研究对象

2019 年1 月—12 月在我院腹透中心进行透析的长期随访腹透患者147 例，其中男性75 例，女性72 例；中位年龄55.1（26.5～86.7）岁；平均 透析龄（37.8±30.7） 个月； 原发病分别为慢性肾小球肾炎100 例，高血压肾病13 例，糖尿病肾病13 例，慢性肾小管间质性肾炎8 例，其他肾脏病13 例。 纳入条件:①精神正常,有一定的交流能力；②知情同意并自愿参与本调查。

二、方法

1. 调查方法：门诊长期随访腹透患者进行每3 个月定期评估时，发放自制调查问卷,记录并询问患者前3 个月内跌倒发生情况。 调查时间为1 年，每例患者发放4 次问卷，计算累积跌倒次数。 问卷内容包括①一般情况：性别、年龄、有无照顾者、脑血管意外史、移动能力、最近3 个月有无发生跌倒、跌倒发生次数、跌倒发生地方、跌倒原因、跌倒后受伤情况以及透析情况等；②跌倒者收集发生跌倒日期前后1 个月血液学检查报告，如发生多次跌倒的患者， 收集第1 次发生跌倒时的血液学检查报告；未跌倒者收集最后1 次调查日前后1 个月内的血液学检查报告。根据跌倒发生情况将患者分为跌倒组和未跌倒组，比较2 组患者的一般情况以及血液学检查情况。

2. 资料收集方法：①调查人员进行调查问卷统一培训；②调查时采取一对一、面对面方式同时询问患者及家属，进行互相补充，避免遗漏。

三、统计学分析

采用SPSS 22.0 软件进行统计学分析。 使用软件进行数据统一录入,并对数据进行纠错。 正态分布计量资料以x±s表示，2 组间比较采用配对样本t检验。非正态分布计量资料以中位数及四分位数[M（Q1，Q3）]表示，采用Mann-WhitneyU秩和检验。多因素分析采用二分类Logistic 回归分析。 以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、基础资料

1 年内32 例（21.8%）患者出现跌倒。发生1 次跌倒的20 例（62.5%），发生2 次跌倒的8 例（25.0%），发生3 次及以上跌倒的4 例（12.5%）。

32 例患者共计跌倒51 例次，26 例次（51.0%）发生在居家环境中，其中厕所12 例次、厨房5 例次、客厅6 例次、卧室3 例次；25 例次(49.0%)发生在室外，尤其以小区（11 例次）居多。

51 例次跌倒中19 例次（37.3%）无损伤，18 例次（35.3%）发生不同部位软组织损伤未治疗，13 例次（25.5%） 脑 外 伤、 骨 折 等 需 住 院 治 疗，1 例 次（1.9%）瘫痪长期卧床。

二、未跌倒组和跌倒组一般情况及血液学检查比较

跌倒组与未跌倒组年龄、 性别、 体质量指数（body mass index，BMI） 差异无统计学意义（均P＞0.05）。 跌倒组糖尿病患者居多，透析龄更长，尿量相对较少，但腹透超滤量较多（均P＜0.05）；跌倒组的营养情况比未跌倒组更差，活动能力也弱于未跌倒组（P＜0.05）。2 组血液学检查比较发现，跌倒组的肌酐清除更差，血磷水平略高（见表1）。 透析剂量、血压、血脂、血糖、有无照顾者、防护措施、脑血管意外、肾功能、甲状旁腺激素、高敏C 反应蛋白等2 组差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

三、影响跌倒发生的多因素分析

纳入上述表1 研究结果组间比较差异有统计学意义项目， 以及临床上可能导致跌倒发生的因素，进行Logistic 多因素回归分析，发现糖尿病[优势比 （odds ratio，OR）=6.569,P=0.007]、 透析龄长（OR=1.022,P=0.011）、 血磷值高 （OR=3.372,P=0.024）、24 h 尿量减少（OR=1.001,P=0.039）以及使用降压药种类多（OR=3.601,P=0.015）是跌倒发生的危险因素（均P＜0.05）（见表2）。

表1 未跌倒组与跌倒组一般情况及血液学检查比较[±s/n（%）/M（Q1,Q3）]

表1 未跌倒组与跌倒组一般情况及血液学检查比较[±s/n（%）/M（Q1,Q3）]

BMI：体质量指数（body mass index）；KT/V：尿素清除指数；CCR：内生肌酐清除率（endogenous creatinine clearance rate）；eGFR：估算肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate）。

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表2 二分类Logistic 回归分析表

讨 论

腹透是终末期肾脏病的治疗方法之一，随着透析技术的不断加强， 患者的生存率也在逐年上升，导致长透析龄患者逐年增加[5]。 但随着透析龄的增加， 患者的腹膜功能以及残余肾功能逐渐下降，使大量代谢产物及毒素蓄积，对患者的脏器、神经、肌肉等都产生影响，导致患者退出腹透，严重的甚至出现心脑血管疾病、感染、衰竭而死亡[6]。 24 h 尿量是残肾功能的表现之一， 本研究发现24 h 尿量是导致腹透患者跌倒发生的独立危险因素。原因之一可能是随着透析龄延长，患者残肾功能不可避免地下降，腹膜功能减退，导致尿毒症毒素不能及时排出体外造成毒素蓄积，从而发生更多的并发症如不宁腿综合征、手足抽搐等，极大增加跌倒等意外事件发生率。 原因之二可能是随着残肾功能的下降，尿量不断减少甚至无尿使患者更容易产生容量超负荷，需要使用高浓度葡萄糖腹透液来快速解决容量超负荷问题。但短期迅速脱水往往会造成体内有效循环血量不足，引起低血压，也增加了跌倒的发生率。

随着透析龄的增加，患者对磷的清除能力越来越低。白少虎等[7]将82 例透析患者根据透析龄的长短分为3 组，透析龄大于3 年组患者血磷水平明显高于另2 组，且随着透析年限的延长，血磷水平呈上升趋势。 磷虽然是骨生长和钙化的必要条件，但尿毒症长期钙磷代谢紊乱会促使肾性骨病、骨质疏松发生率大幅增加[8]，而骨质疏松是导致跌倒的原因之一[9]。 这也与本研究腹透高磷患者更容易发生跌倒相符合。

在本研究中引起跌倒的另两个独立危险因素是糖尿病和降压药物使用数量。尿毒症患者不管是单纯合并糖尿病，还是同时再合并高血压，都是一种共病状态。 共病导致了更多并发症的发生，影响患者的生存质量和预后[10]。 据既往研究报道，30%～50%的终末期肾病为糖尿病所致[11]。 糖尿病会产生很多并发症， 周围神经病是糖尿病患者较常见的并发症之一，患者容易出现运动功能受损、平衡能力下降及肌无力等表现[12]，导致跌倒发生率增高[13-14]。终末期肾功能衰竭另一个常见的合并症就是高血压。 患者使用降压药物越多，说明患者血压控制越不佳，或者始终未达到预期目标，长期高血压会对大脑及小脑功能产生损伤，导致患者出现平衡功能下降，增加跌倒发生的风险[15]。 另一方面，为了达到更好的降压效果，医师会不断增加降压药物的种类或数量，更容易出现直立性低血压，造成跌倒。

通过研究，发现年龄并不是腹透患者发生跌倒的独立危险因素。 众所周知，老年人由于其生理功能的下降成为跌倒发生的主要群体，王晓君等[16]通过荟萃分析发现上海市社区老年人跌倒发生率更高，达14.3%。 但在本研究中跌倒组的平均年龄与未跌倒组相似， 回归分析亦未显示年龄与跌倒相关，原因可能是对尿毒症透析患者来说，年龄导致的生理功能下降要弱于透析龄延长毒素蓄积引起的生理功能下降。同样，在本研究中，低蛋白和脑血管意外均不是跌倒发生的独立危险因素。这可能是因为营养状况较差或者发生严重脑血管意外的患者，在腹透后可能一直处于不出门、卧床或者特殊照顾中，发生跌倒的可能性反而更小。

综上所述，尿毒症腹透患者合并糖尿病、长透析龄、 高磷血症、24 h 尿量减少以及降压药使用数量多均是跌倒的危险因素，临床随访时应该密切监测相关数据，早期发现问题及时处理，预防社区跌倒的发生。