自制进针导向器在A2 型老年股骨粗隆区骨折防旋股骨近端髓内钉微创手术中的应用

程后庆 李景光 张 军 吴德林 黄 宇

安徽省芜湖市中医医院骨科，安徽芜湖 241000

股骨粗隆区骨折作为老年人常见骨折之一[1]，全球每年有高达450 万例髋部骨折的发生[2]。股骨粗隆区骨折约为髋部骨折的50%，由于老年患者往往伴有基础疾病，治疗和康复是个严峻的挑战[3]。一些患者由于基础疾病原因而失去手术治疗的机会，有些患者虽然可以手术治疗，由于入针点不理想，强行打入内固定后，复位和固定均不满意，依然是治疗股骨粗隆区骨折的难点[4]。针对部分型粗隆区骨折入点定位困难的问题，安徽省芜湖市中医医院（以下简称“我院”）将自制的一种防旋股骨近端髓内钉（proximal femoral nail antirotating，PFNA）进针导向器应用于PFNA 微创手术，治疗老年股骨粗隆区骨折。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集我院骨科2019 年2 月至2020 年6 月收治的A2 型老年股骨粗隆区骨折患者62 例，采用计算机随机法将其分为观察组31 例和对照组31 例。两组年龄、体重指数、性别、受伤侧别、骨折分型和受伤到手术时间比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。见表1。本研究通过我院伦理委员会批准（第2019005），并于术前征得患方的知情同意。

表1 两组一般资料比较

1.2 诊断标准

①有明显髋部外伤史；②髋部疼痛肿胀，活动受限；③髋部压痛叩击痛，伤肢呈外旋短缩畸形；④X 线片（或CT）提示股骨粗隆区骨折[5]。

1.3 纳入及排除标准

纳入标准：①年龄≥60 岁；②单纯性新发的闭合性股骨粗隆区骨折；③骨折分型为A2 型[6]；④具备手术条件；⑤自愿参加并同意随访。排除标准：①病理性骨折；②合并其他部位严重骨折；③已行人工关节置换。

1.4 手术方法

所有62 例手术均由我院同一组医师完成。观察组应用自制的进针导向器（专利号：201920443431.3）PFNA 微创手术。患者仰卧位，据患者身体状况选择腰麻或全麻。麻醉满意后患者常规置于下肢牵引架上，患肢顺势牵引复位后内收内旋，第一次牵引复位不满意者可以再次复位，A2 型骨折一般不需切开复位。术中透视内侧皮质正位为正性或中性支撑，符合股骨粗隆区骨折基本复位标准后[4]，常规消毒铺巾，于大粗隆顶点近端2 cm 处切开皮肤约3 cm，切开筋膜，手指钝性稍作分离并触摸到梨状窝，将自制进针导向器沿着手指外侧压在梨状窝外缘入针点处（A2 型骨折大粗隆骨折或者粉碎，术中以大粗隆顶点定位困难），4 个限位齿固定在该进针点区域，并调整导向杆与股骨干轴线重合，助手沿导向杆的导向孔打入一枚φ3.5 mm的导针，透视见导针正侧位在股骨髓腔内，退出导向器，置换软组织保护套筒，近端开口钻套入导针并给予粗隆区扩口，扩口时保护套筒必须保持在股骨干轴线上，扩口到位后在导针的引导下插入PFNA 系统（于术前测量好型号）。术中透视深度适合，打入固定股骨头颈的防旋转螺旋刀片，断端轴线位收紧加压，术中透视见螺旋刀片深度合适，锁远端交锁螺钉，安装尾帽。术中再次透视正侧位片，确定复位、固定满意，冲洗伤口，进钉处切口缝合2 针，术毕。导向器示意图见图1。术中应用进针导向器见图2。对照组除去未使用进针导向器之外，其余操作同观察组。

1.5 术后处理、康复及随访

两组均要求髋关节正位复位达到正性或中性皮质支撑复位[7-8]。术后1 d 常规使用二代头孢菌素头孢唑林钠1.0 g，q12h（规格0.5 g/支，生产批号：JX210937，深圳华润九新药业有限公司），术后12 h 开始给予抗凝处理，鼓励患肢进行肌肉等长收缩锻炼，在术后第2 天患肢疼痛能够忍受的情况下扶拐下地站立，术后每月随访一次，共随访12 个月。

1.6 观察指标

观察记录两组手术时间、术中出血量、手术切口的大小、复位质量，记录术后1、3、12 个月的髋关节功能评价（Harris 评分）和日常生活活动（activity of daily living，ADL）评分，观察两组不良反应发生情况。手术时间为两组统一从切皮开始到缝合最后一针的时间；术中出血量为术中可见出血量[引流袋中的出血+纱布上的出血，纱布出血的计算通过天平称出湿纱布质量与同批号的相同数量的干纱布质量差值，依照《生理学》[9]中正常人全血的比重（1.050～1.060 g/ml）进行换算]。手术切口大小为缝合后测量的切口长度。复位质量评价按照Fogagnolo 等[10]提出的粗隆区骨折复位质量标准评定。①颈干角在髋正位X 线片上恢复正常或轻度外翻，侧位X 线片上股骨颈、股骨干轴线成角＜20°。②影响骨折稳定的骨块不论在髋正位还是侧位像X 线片上均要求对合＞80%，短缩＜5 mm。两项均符合记为好，符合任意一项记为可，两项都不符合记为差。Harris 评分包括疼痛、活动（步态和功能活动）、畸形、活动度，满分100 分，分数越低代表髋关节功能越差；ADL 评分包括10 个项目，总分100 分表示患者基本的日常生活活动功能良好，0 分表示功能很差，没有独立能力，全部日常生活皆需帮助[11]。

1.7 统计学方法

采用SPSS 20.0 对所得数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（）表示，比较采用t 检验，涉及多个时间点的比较采用重复测量方差分析；计数资料采用例数和百分率表示，比较采用χ2检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术时间、术中出血量、手术切口的大小、复位质量比较

观察组手术时间、手术切口均短于对照组，术中出血量低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表2。两组复位质量比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表3。

表2 两组手术时间、术中可见出血量、切口大小、复位质量比较（）

表2 两组手术时间、术中可见出血量、切口大小、复位质量比较（）

表3 两组术中复位质量比较[例（%）]

2.2 两组术后1、3、12 个月的Harris、ADL 评分比较

整体分析发现：组间比较、不同时间点比较及交互作用差异均有统计学意义（P ＜0.05）。进一步两两比较，组内比较：两组术后12 个月的Harris、ADL 评分均高于术后1、3 个月，差异有统计学意义（P ＜0.05）。组间比较：观察组术后1 个月Harris、ADL 评分均高于同期对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表4。

表4 两组术后1、3、12 个月的Harris、ADL 评分比较（分，）

表4 两组术后1、3、12 个月的Harris、ADL 评分比较（分，）

注 与本组术后1 个月比较，aP ＜0.05；与本组术后3 个月比较，bP ＜0.05；与同期对照组比较，cP ＜0.05。ADL：日常生活活动

2.3 典型患者术前、术中固定后和术后骨折愈合的数字X 线摄影片

观察组患者，男，79 岁，摔倒致A2 型股骨粗隆区骨折。术前、术中固定后和术后骨折愈合的数字X 线片见图3。

2.4 两组不良反应发生情况比较

术后两组均无死亡等严重并发症发生，观察组31 例中无术后再输血需求，对照组31 例中有2 例需要术后输血，两组术后再输血例数比较，差异无统计学意义（χ2=0.517，P=0.472）。

3 讨论

随着老年人口的增多，股骨粗隆骨折已位居老年性疏松性骨折数量之首[12-13]，治疗上困难大、功能恢复差。PFNA 的应用为老年人股骨粗隆区骨折提供了一种较好的治疗手段[14-17]。该技术的要点在复位、开口和锁钉3 个方面，针对A2 型骨折，大部分牵引床闭合复位均可良好复位，影响手术进程的主要是进针点定位开口。李景光等[18]提出，没有在理想的入针点开口，骨隧道极容易偏离。王全金等[19]提出，对于难复性股骨粗隆区骨折，可以选择正确的开口插钉后复位，以上研究都强调了正确开口的重要性。夏洪刚等[20]通过对不同进针点置入的髓内钉进行有限元分析，认为固定主钉与头颈钉呈130°的髓内钉入钉点在大粗隆顶点，头颈钉位于股骨颈中下1/3 时，髓内固定较为理想。部分A2 型骨折，外侧壁菲薄，大粗隆粉碎，大粗隆顶点定位标志不明确，加之有些患者臀部肥大，术中快速定位到理想进针点成为难题，有时不得不延长切口，反复试插导针[21]，延长了手术时间。反复开口对大粗隆骨折会有破坏，开口点往往不能避开大粗隆骨折线，容易导致髋内翻、外侧壁皮质破坏[22]。最近研究表明，外侧壁＜21 mm，外侧壁破坏率达到68%[23]。加大手术难度，有时不得不选择比标准钉更短更细的主钉插入，短钉虽然更便于插入，但是有学者研究其术后疗效并不令人满意[24]。如何准确快速进针，钟俊敏等[25]通过术前3D 打印模型确定进针点，可以简化操作流程。而在实践中很难完全模拟体外操作的入针点。准确、快速置入导针，是临床需要解决的课题。

我院自制的PFNA 进针导向器可以做到快速进针，手指进入切口触摸到梨状窝后，确定大粗隆进针区域，沿着手指方向放入导向器，导向器顶端的4 个限位齿固定在进针处，通过“几”字形手柄内收并下压导向杆，使导向杆与股骨干轴线一致，在导向器导引下能够准确快速地置入导针。目前该进针导向器已经获批国家实用新型发明专利。本研究分析运用自制导向器能准确置入导针的原因主要有以下4 个方面：①A2 型股骨粗隆区骨折在大转子近端2 cm 处切开皮肤，软组织切开分离后，手指很容易触摸到梨状窝的外侧缘，入针点就在手指下，且导向杆体积小，远端直径仅有6 mm，导向杆沿着手指放到入针点比较容易；②导向器的远端有4 个限位齿便于把持在大转子的入针点区域，不会出现入针点打滑；③导向杆向近端移行逐渐增粗为扩张杆，并连接“几”字形把手，在入针点确定后，便于调整导向杆方向与股骨干轴线一致，助手顺着导向孔顺利打入导针；④导向杆向扩张杆移行并外偏6°，符合股骨近端的生理解剖，方便导针插入，不会因为植入时再偏离。一般调整1～2 次导针就顺利进入股骨近端髓腔，克服了多次调整导针方向的缺点，手术出血明显减少，手术时间缩短。该导向器不同于部分厂家提供的蜂窝导向器，蜂窝的设计主要通过调整蜂窝来定进针点，没有设计外偏角，多孔导杆体积偏大，故在3～4 cm 的切口下无法用手指引导，初次不容易很快定位到理想的位置，往往要多次调整，稍微肥胖患者操作更加困难。本研究提示，自制进针导向器在股骨粗隆区骨折的微创治疗上具有一定的优势。

股骨粗隆区骨折治疗中良好的断端皮质骨正性支撑复位[26-28]，有效的内固定是老年股骨粗隆区骨折治疗的基本要求。本研究结果显示，在此基础上应用导向器微创手术，减少手术时间、减少术中出血量、促较小，具有较大的临床意义。目前本研究的样本量较小，随访时间较短，还需要以后大样本、长时间随访，进一步证实该方法的优势。