纤维肌痛，治疗用药要选对

常怡勇

纤维肌痛综合征的定义中有一个词：“弥漫”，指的就是该病引起的疼痛可牵涉身体多部位，主要症状包括多部位疼痛、重度疲乏、僵硬感、睡眠障碍、认知障碍以及心理问题。

1.疼痛和压痛

疼痛是纤维肌痛的核心症状，表现为全身多部位疼痛和压痛、疼痛异常、痛觉过敏和痛觉超敏。疼痛性质多样，常见为酸痛、冷痛、痉挛牵扯痛等，肩胛带、颈、背、髋等部位常见。疼痛可以发生在躯干、肢体，也可以在关节部位，但不会出现关节肿胀和功能受限。

疼痛程度时轻时重，休息常不能缓解，不适当的活动和锻炼可使症状加重。劳累、应激、精神压力以及寒冷、阴雨天气候等均可加重症状。压痛点通常位于皮下，患者对在压痛点部位的按压异常敏感。

2.疲劳

绝大多数患者主诉易疲劳，部分患者可出现不同程度的劳动能力下降，甚至无法从事普通家务劳动。患者常诉在清晨醒后也有明显疲倦感。

3.睡眠障碍

表现为入睡困难、睡眠浅、易醒、多梦、无恢复性睡眠（睡眠质量差）、精神不振。

4.神经精神症状

患者情绪低落、烦躁，对自己病情的过度关注，甚至呈严重的焦虑、抑郁状态。很多患者出现注意力难以集中、记忆缺失、执行能力减退等认知障碍。

5.头痛

通常由颈部肌肉紧张引起的，也可能由于头颈部压痛点所致。

6.多种伴随症状

多数患者有怕凉怕风的症状，环境温度低或吹到凉风常令患者感到不适和疼痛感，并因此而加重。眩晕、发作性头晕以及四肢麻木、酸胀、刺痛、蚁行感（有蚂蚁在爬行的感觉）也是常见的伴随症状。

其他常见的躯体症状有口干、眼干、视物不清、耳鸣、咽部异物感、胸闷、气短、食欲减退、恶心、呕吐、性能力下降、直立耐受性差（指直立位时容易出现头晕、头痛、心悸、恶心、出汗、疲劳等症状）、低热、盗汗等，很多患者喜叹气，部分患者合并肠易激综合征、膀胱刺激症状、不宁腿综合征等。

纤维肌痛综合征目前尚没有有效的治愈方法，治疗旨在减轻症状，主要是药物治疗和非药物治疗，且常联合进行。非药物治疗包括避免寒冷、潮湿的环境，改善睡眠，适度体力活动，心理指导等。

药物选择方面，应针对最困扰患者的症状，同时考虑任何可能发生的不良反应。从低剂量开始并逐渐向上增加药量，以提高耐受性。当需要同时解决多个症状时，需联合用药，这种情况下，必须注意药物相互作用。用药期间，需定期评估药物的疗效和不良反应，同时要了解，药物的不良反应可能与纤维肌痛的症状相似。本病的常用治疗药物包括：

1.普瑞巴林

普瑞巴林在体内与电压门控钙通道的α2 -δ亚基相结合，减少钙离子依赖的兴奋性神经递质（如谷氨酸和P物质）释放，从而起到镇痛作用。研究表明，与安慰剂相比，普瑞巴林在减轻疼痛、改善睡眠和生活质量方面均有较好的疗效。其不良反应包括头晕、嗜睡、水肿和体重增加等。

2.5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）

包括度洛西汀和米那普仑。度洛西汀可显著改善纤维肌痛患者的疼痛程度和抑郁症状，并且效果可长期维持，但对疲劳无明显改善，对睡眠障碍的影响也不确定。其不良反应包括失眠、恶心、口干、便秘、乏力、嗜睡、多汗、食欲降低等。米那普仑可有效改善纤维肌痛患者的疼痛、疲劳及认知能力，对睡眠无改善，最常见的不良反应为恶心、头痛和便秘。

3.阿米替林（低剂量）

阿米替林作为三环类抗抑郁药，其代谢产物去甲替林可有效增强去甲肾上腺素活性，这使得低剂量阿米替林具有良好的镇痛效果。其抗胆碱能作用明显，常伴有抗组胺、抗肾上腺素能等不良反应。

4.曲马多

曲马多是一种弱阿片类受体激动剂，同时可以增强5-羟色胺和去甲肾上腺素的活性，对疼痛具有中度改善作用，但对健康相关的生活质量并无改善，具有与其他阿片类药物相似的不良反应，需要注意药物耐受或依赖，和其他提高5-羟色胺浓度的抗抑郁药物联用有导致5-羟色胺综合征（主要表现包括精神状态和行为改变，如意识混乱、轻躁狂、激越等；运动系统功能改变，如肌强直、震颤、共济失调等；植物神经功能紊乱，如发热、腹泻、心动过速、呼吸急促、瞳孔散大等）的风险，建议谨慎联用。

5.环苯扎林

环苯扎林在结构上类似于三环类抗抑郁药，常被用作肌肉松弛剂，但无明显抗抑郁作用，可改善患者的疼痛、睡眠。其不良反应包括嗜睡、口干、头晕、心动过速、恶心、消化不良、乏力等，发生率超过85%。

6.选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）

SSRIs治疗纤维肌痛的研究病例规模较小，且结果不一致。有研究显示，氟西汀尤其是高剂量（最高80mg）可改善疼痛、疲劳和抑郁症，但西酞普兰、舍曲林和帕罗西汀治疗纤维肌痛的临床研究呈混合性结果。

7.其他镇痛药物

大多数非甾体消炎镇痛药具有解热镇痛、抗炎、抗风湿的作用，但欧洲风湿病防治联合会（EULAR）认为非甾体抗炎药物（NSAIDs）对于纤维肌痛的作用较弱。而对一些炎性疼痛疾病共病纤维肌痛时，加用NSAIDs有利于控制炎性疼痛而有助于总体疾病的缓解。

阿片类药物可不同程度缓解疼痛，但不能有效治疗纤维肌痛，因阿片类药物的医源性成瘾风险及不良反应，不鼓励在纤维肌痛中使用强阿片类药物。在某些特定患者中，应考虑使用弱阿片类激動剂，之后再考虑使用强阿片类药物。有证据表明，阿片类药物可能会加重纤维肌痛相关的痛觉过敏和其他中枢敏化状态。

8.镇静药

辅助使用镇静药可显著提高睡眠质量。唑吡坦和唑吡酮能改善睡眠，但不能缓解疼痛。可推荐治疗早期使用，睡眠等有所改善后应逐渐停用，不宜长期使用。

目前未证实激素类药物对纤维肌痛的治疗有效，基于缺乏有效性依据和不良反应，不推荐将激素类药物应用于治疗纤维肌痛。