瘢痕子宫再次妊娠阴道试产失败的影响因素分析

何金

【摘要】 目的：對瘢痕子宫再次妊娠阴道试产失败原因进行探究，并根据主要因素讨论相应的预防对策。方法：选取2019年5月-2021年5月在佳木斯市妇幼保健院进行阴道试产的瘢痕子宫再次妊娠产妇156例，以妊娠结局作为参考依据将其进行分组，对照组为试产成功产妇，研究组为试产失败产妇。利用一般资料调查问卷收集患者信息、资料，利用单因素分析法筛选阴道试产失败的相关指标，获取存在统计学意义的自变量数据实施多因素logistic回归分析。结果：156例产妇中，36例发生试产失败，发生率为23.08%。单因素分析显示，两组年龄、阴道分娩史、子宫下段瘢痕厚度、剖宫产间隔年限、瘢痕处压痛、体重指数、胎先露高度、胎心率、新生儿体重比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。经多因素logistic回归分析显示，子宫下段瘢痕厚度≥4 mm、体重指数≥30 kg/m2及胎先露高度<-3均为影响瘢痕子宫再次妊娠阴道试产失败的独立危险因素（P<0.05）。结论：子宫下段瘢痕厚度≥4 mm、体重指数≥30 kg/m2及胎先露高度<-3均导致瘢痕子宫再次妊娠阴道试产失败的重要因素，临床可强化对此类产妇产前的评估和干预，提升分娩护理质量，增强产妇阴道分娩信心，促进产程进展的同时降低阴道试产失败率。

【关键词】 瘢痕子宫 再次妊娠 阴道试产

Analysis of Influencing Factors of Vaginal Trial Delivery Failure in Second Pregnancy with Scar Uterus/HE Jin. //Medical Innovation of China， 2022， 19（13）： -116

[Abstract] Objective： To investigate the causes of vaginal trial delivery failure in second pregnancy with scar uterus， and to discuss corresponding preventive measures according to the main factors. Method： A total of 156 parturients with second pregnancy with scar uterus who underwent vaginal trial delivery in Jiamusi Maternal and Child Health Hospital from May 2019 to May 2021 were selected and grouped according to the outcome of pregnancy， the pregnant women who had successfully given birth were the the control group， and the pregnant women who had failed to give birth were the study group. The general data questionnaire was used to collect the information and data of patients， and the single factor analysis was used to screen the related indicators of vaginal trial delivery failure， and multivariate logistic regression analysis was performed on statistically significant independent variable data. Result： Among 156 parturients， 36 cases failed in trial delivery， the incidence was 23.08%. Univariate analysis showed that there were significant differences in age， vaginal delivery history， scar thickness of lower segment of uterus， interval of cesarean section， tenderness at scar， body mass index， height of fetal presentation， fetal heart rate and newborn weight between two groups （P<0.05）. Multivariate logistic regression analysis showed that the scar thickness of lower segment of uterus ≥4 mm， body mass index ≥30 kg/m2 and the height of fetal presentation <-3 were independent risk factors for the failure of vaginal trial delivery in the second pregnancy of scar uterus （P<0.05）. Conclusion： Scar thickness of lower segment of ≥4 mm， body mass index ≥30 kg/m2 and fetal presentation height <-3 are all important factors that lead to the failure of vaginal delivery of second pregnancy with scar uterus， improve the quality of delivery care， enhance the confidence of vaginal delivery， promote the progress of labor process， reduce the failure rate of vaginal delivery.

[Key words] Scar uterus Second pregnancy Vaginal trial delivery

First-author’s address： Jiamusi Maternal and Child Health Hospital， Heilongjiang Province， Jiamusi 154002， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.13.027

随着国内对自然分娩的大力提倡，使剖宫产率逐渐下降，但对于产科部分处于高危状态的产妇或在生产中出现难产的产妇均需要进行剖宫产手术，来保证胎儿顺利出生，降低母婴死亡率[1]。且随着二胎政策的开放，国内高龄产妇逐渐增多，其中部分产妇机体状态不符合自然分娩的相关指标，增加剖宫产率，虽然剖宫产手术可保证母婴安全，但若产妇再次妊娠，也增加瘢痕子宫妊娠率。临床研究显示，每年有1.4%的瘢痕妊娠产妇发生子宫破裂，而因瘢痕子宫导致的胎盘植入及产后出血发生率显著提高，这对母婴健康和生命安全造成威胁[2]。目前，阴道试产为解决这一问题的重要方法，通过试产，使胎儿经阴道娩出，减少再次剖宫对子宫造成的损伤，降低瘢痕妊娠并发症发生率[3]。但在多种因素的影响下，阴道试产也存在一定的失败率，为研究其失败的原因，本次研究选取156例在佳木斯市妇幼保健院进行分娩的瘢痕子宫再次妊娠的产妇作为研究对象，利用多因素logistic回归分析法分析妊娠阴道试产失败独立危险因素，并采取相应预防干预对策，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年5月-2021年5月156例在佳木斯市妇幼保健院进行阴道试产的瘢痕子宫再次妊娠产妇作为调查对象。纳入标准：经全面检查和评估，符合阴道试产相关指征指标;既往存在剖宫史，手术类型均为子宮下段横切口剖宫产术;两次分娩时间间隔超过2年;经B超检查均为单胎妊娠，胎儿处于头位;骨盆位置各项指标均在正常水平;格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma score，GCS）>14分，能进行正常沟通和交流，能配合研究。排除标准：既往子宫肌瘤史;既往妊娠过程中存在子宫破裂史;超声检查子宫瘢痕位置附着胎盘;合并妊娠高血压或糖尿病;合并感染性疾病，如肝炎、肺结核、梅毒等;检查子宫下壁为不完整状态;简明精神状态检查表（mini-mental state examination， MMSE）<24分，精神病史或家族精神病史。本研究已经医院伦理学委员会批准，产妇和家属对本次研究内容了解并知情，签订知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 一般资料收集 利用本院自制基本情况调查表进行评估，调查表的内容主要包括年龄、孕周、阴道分娩史、剖宫产次数、子宫下段瘢痕厚度、剖宫产间隔年限、宫缩剂的应用、瘢痕处压痛、体重指数、宫高、胎先露高度、胎心率、新生儿体重等，对上述内容进行准确记录。

1.2.2 问卷调查方法 发放问卷前统一为产妇及家属讲解本次调查的目的、意义，讲解问卷填写方法，直至其能完全掌握。问卷均在统一时间发放，嘱产妇或家属根据问卷内容进行填写，问卷填写完毕检查者确认无误后，将问卷回收，本次研究共发放问卷160份，除去填写中错误及损坏的问卷，共回收有效问卷156份，回收有效率为97.5%。

1.3 统计学处理 采用SPSS 29.0软件对所得数据进行统计分析，计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验;利用单因素分析法筛选阴道试产失败的相关因素指标，获取存在统计学意义的自变量数据实施多因素logistic回归分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 阴道试产情况 156例产妇中，36例试产失败，发生率为23.08%，试产成功产妇作为对照组（n=120），试产失败产妇作为研究组（n=36）。

2.2 瘢痕子宫再次妊娠阴道试产失败相关因素的单因素分析 单因素分析显示，两组年龄、阴道分娩史、子宫下段瘢痕厚度、剖宫产间隔年限、瘢痕处压痛、体重指数、胎先露高度、胎心率、新生儿体重比较，差异均有统计学意义（P<0.05）;两组孕周、剖宫产次数、宫缩剂应用、宫高比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.3 瘢痕子宫再次妊娠阴道试产失败独立危险因素的多因素logistic回归分析 将年龄（<35岁=0，≥35岁=1）、阴道分娩史（有=0，无=1）、子宫下段瘢痕厚度（<4 mm=0，≥4 mm=1）、剖宫产间隔年限（2～3年=0，>3年=1）、瘢痕处压痛（否=0，是=1）、体重指数（<30 kg/m2=0，≥30 kg/m2=1）、胎先露高度（≥-3=0，<-3=1）、胎心率（120～160次/min=0，<120或>160次/min=1）、新生儿体重（<3.5 kg=0，≥3.5 kg=1），是否阴道试产失败（否=0，是=1）进行多因素logistic回归分析。结果显示，子宫下段瘢痕厚度≥4 mm、体重指数≥30 kg/m2及胎先露高度<-3均为瘢痕子宫再次妊娠阴道试产失败的独立危险因素（P<0.05），见表2。

3 讨论

瘢痕子宫主要指子宫肌瘤手术或既往剖宫产手术后恢复的子宫状态，在子宫壁受到损伤后，若再次妊娠，必然后增加妊娠和分娩的危险因素，影响产后的康复[4-5]。随着医疗技术的进步，针对再次妊娠剖宫产的情况，国内提出阴道试产，其不仅能避免对子宫的再次损伤，而且利于产后的康复[6-7]。但国内缺乏对阴道试产危险因素及相关指征的准确评估，导致大部分产妇对阴道试产的接受率降低，这显著增加妊娠和分娩中并发症发生率[8-9]。本研究结果显示，156例产妇中，36例试产失败，发生率为23.08%。经多因素logistic回归分析显示子宫下段瘢痕厚度≥4 mm、体重指数≥30 kg/m2及胎先露高度<-3均为影响瘢痕子宫再次妊娠阴道试产失败的独立危险因素（P<0.05）。

3.1 分析瘢痕子宫再次妊娠阴道试产失败的独立危险因素发生机制及预防护理对策 （1）子宫下段瘢痕厚度≥4 mm。子宫瘢痕位置的愈合情况会严重影响瘢痕子宫再次妊娠的分娩方式，在分娩评估中，若子宫瘢痕位置可在分娩时承受宫缩造成的张力，这为阴道试产的重要指征，也表示产妇可实施阴道试产，若情况相反，则表示需要实施剖宫产[10-11]。在大部分行剖宫产手术的产妇中，其切口均在子宫下段，而子宫瘢痕位置均位于下段，所以子宫下段薄厚程度是对产妇分娩方式造成影响重要指标之一[12]。当检查评估发现子宫下段较薄，进行阴道试产时宫内压力升高，极易导致子宫破裂出血，造成产妇死亡。而子宫下段较厚，在分娩时能承受相应的张力，可显著降低阴道试产失败率[13]。

（2）体重指数≥30 kg/m2。临床研究显示大部分体重指数超过25 kg/m2的产妇合并糖尿病、高血压的发生率增加，也易导致胎儿过大，这显著增加了阴道试产的难度[14]。同时体重指数较大的产妇，其盆底脂肪处于较厚的状态，在分娩时宫口扩张的速度较慢，这导致胎儿无法顺利经阴道分娩，导致阴道试产失败。此外，身体质量指数大的产妇体型较大，机体素质下降，降低胎儿对缺氧的耐受程度，导致阴道试产失败。（3）胎先露<-3。阴道顺产的重要条件为胎头进入骨盆，若胎头先露处于较高的位置，胎头入盆困难，其难产发生率增加。而在分娩中重点观察子宫的压力，若出现异常，大部分产妇会选择剖宫产，导致阴道试产失败[15]。

3.2 瘢痕子宫再次妊娠阴道试产失败的预防护理对策 （1）加强产前评估：收集患者信息和临床资料，重点评估产妇上次剖宫产相关指征、进行手术的方式，准确测量并记录产妇腹围、宫高级骨盆外径等。协助产妇进行B超检查，明确胎儿大小情况，明确上次手术后瘢痕 的愈合情况，对出现异常情况的产妇进行及时的治疗和干预，保证阴道试产安全的同时，提高阴道试产率[16-17]。（2）强化宣教：产妇入院后为其和家属讲解阴道试产的目的、意义及主要方法，使其能完全认识阴道试产带来的益处，纠正其无法进行阴道试产的错误认识。为产妇及家属重点讲解阴道分娩对产后康复、新生儿生长发育的益处。邀请阴道试产成功产妇现身说法，讲解阴道试产配合技巧、注意事项，增强产妇信心的同时，缓解紧张和焦虑，消除不良心理情绪，提高对分娩过程的配合度和依从性[18-19]。（3）药物干预：护理人员密切监测产妇在生产中的变化，并明确各产程所用时间，若产程时间延长应及时报告医师，遵医嘱应用宫缩剂，协助產妇提高宫缩强度，缩短产程的同时促进胎儿快速娩出[20]。

综上所述，子宫下段瘢痕厚度≥4 mm、体重指数≥30 kg/m2及胎先露高度<-3均导致瘢痕子宫再次妊娠阴道试产失败的重要原因，临床应准确做好产前筛查，并按照严格的指征进行阴道试产，疏导产妇不良情绪的同时，提高配合度，降低阴道试产失败率。

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（收稿日期：2021-09-15） （本文编辑：程旭然）