瘢痕子宫再次妊娠经阴道试产的可行性及安全性分析

李群+王艳艳+陈瑞瑞

【摘要】 目的 分析瘢痕子宫再次妊娠选择阴道试产的可行性及安全性。方法 210例瘢痕子宫再次妊娠患者， 阴道试产89例（阴道试产组）， 剖宫产121例（剖宫产组）， 对其分娩方式进行分析。结果 阴道试产组试产成功率为88.8%。剖宫产组剖宫产率57.6%。阴道试产组的产妇产后24 h出血量（138.2±79.7）ml、住院时间（2.5±2.2）d优于剖宫产组的（305.1±98.5）ml和（5.9±1.5）d， 比较差异有统计学意义（P<0.05）， Apgar评分组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论 瘢痕子宫再次妊娠的孕妇在一定条件下实施阴道分娩具有可行性， 安全性较高， 值得临床推广。

【关键词】 瘢痕子宫；再次妊娠；阴道试产

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.21.197

由于社会因素的影响、剖宫产手术安全性相对增高， 无指征选择性剖宫产的孕妇越来越多， 大大增加了瘢痕子宫再妊娠的几率。尤其是今年以来， 我国全面放开二胎的计划生育政策， 瘢痕子宫妊娠的几率也明显增加， 但是临床对瘢痕子宫妊娠的最佳分娩方式还存在争议。以往的“一次剖宫产， 次次剖宫产” 的观点已逐渐被临床医生否定， 为了降低再次剖宫产的机会， 瘢痕子宫妊娠选择经阴道分娩已逐渐引起临床医生的重视。本文对本院2013年1月～2015年12月随机抽取的210 例瘢痕子宫再次妊娠孕妇的分娩方式进行分析， 探讨瘢痕子宫再次妊娠阴道分娩的可行性及安全性。现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 年龄22～45岁， 平均年龄32岁。孕周35～41+4 周， 平均孕周（39±2）周；210例瘢痕子宫中175例为一次剖宫产， 31例为二次剖宫产术后， 手术方式均为子宫下段横切口， 4例子宫肌瘤剔除术后。

1. 2 方法 210例瘢痕子宫再次妊娠患者， 阴道试产89例（阴道试产组）， 剖宫产121例（剖宫产组）， 对其分娩方式进行分析。

1. 3 观察指标 观察210例瘢痕子宫妊娠的分娩方式、产程、24 h出血量、住院时间、新生儿Apgar评分。

1. 4 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 分娩结局 210例产妇中， 有89例进行阴道试产， 其中79例阴道试产成功（包括4例子宫下段瘢痕厚度<3 mm的产妇， 1例二次剖宫产术后的产妇）， 在10例阴道试产失败的患者中， 出现相对头盆不称及胎儿宫内窘迫8例， 2例先兆子宫破裂， 试产失败的10例患者积极行剖宫产， 手术顺利， 术后母婴平安， 阴道试产成功率为88.8%。210例瘢痕子宫妊娠产妇中121例进行再次剖宫产术， 剖宫产率为57.6%， 在121例剖宫产患者中， 58例产妇为社会因素， 不配合阴道试产， 即无指征剖宫产者占47.9%， 其他剖宫产的因素有胎儿宫内窘迫、妊娠期高血压、重度子痫前期（宫颈不成熟者）、胎位异常、巨大儿等。

2. 2 两组产妇妊娠指标比较 在210例瘢痕子宫妊娠产妇中， 阴道试产组与剖宫产组的产妇产后24 h出血量、住院时间比较差异有统计学意义（P<0.05）， 新生儿Apgar评分比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

3 讨论

瘢痕子宫是指曾经行剖宫产术、子宫穿孔或破裂修补术、子宫肌瘤剔除术等术后的子宫。由于社会因素的影响， 产妇中首次剖宫产率显著上升， 瘢痕子宫妇女的数量也明显增加。尤其是今年我国二胎计划生育政策的全面放开， 二胎家庭明显增多， 瘢痕子宫再妊娠剖宫产率居高不下， 2014年国家卫计委发布消息[1]， 我国的剖宫产率已突破50%， 在一些地区甚至更高， 远远超过WTO所建议的15%以下的标准。而剖宫产率的增加， 却没有降低围生儿的死亡率[2]， 但产妇承受的风险（麻醉意外、羊水栓塞等）却大大增加， 并且因为上次剖宫术可能导致的解剖位置改变、腹壁、盆腹腔各层次粘连等情况， 大大增加了≥2次剖宫产的手术难度， 且产妇损伤大， 出血量明显增多， 手术时间长， 住院费用高， 住院时间长。

因此， 瘢痕子宫再次妊娠后的分娩方式成为产科医生目前探讨的热点问题， 随着我国医疗技术水平的发展以及抗生素的合理使用， 使子宫下段横切口的愈合普遍良好， 所以瘢痕子宫妊娠产妇的阴道试产已逐渐被临床医生所接受。

如果瘢痕子宫妊娠产妇除外先兆子宫破裂临床表现， 只要具备阴道试产的条件， 在密切的产程监护下是可以充分阴道试产的。此外， 在阴道分娩过程中子宫有规律的收缩， 能让胎儿肺部得到锻炼， 有利于胎儿出生后呼吸的建立， 可促进肺成熟， 出生后很少发生肺透明膜病。同时， 经阴道分娩可以大大减少新生儿湿肺及吸入性肺炎的发生率。

瘢痕子宫妊娠产妇“一次剖宫产， 永远剖宫产”的错误认识， 对于阴道分娩有一定的恐惧心理， 缺乏信心， 即使有阴道试产条件都不愿意试产， 因此， 对于瘢痕子宫孕妇， 在产检过程中及在分娩前， 医护人员应加强与瘢痕子宫产妇的沟通与交流， 讲解阴道分娩的可行性及优点， 增强产妇再次分娩选择阴道试产的信心。其次， 由于现在医患关系紧张， 在试产过程中一旦出现异常问题， 产后纠纷情况较多， 因此临床医生对瘢痕子宫有手术倾向， 部分医生或医院把瘢痕子宫认为是剖宫产的指征， 因此， 应提高医护人员对瘢痕子宫的正确认识， 鼓励有阴道分娩条件的瘢痕子宫产妇进行阴道试产， 降低再次剖宫产率。

在子宫瘢痕愈合方面， 超声检查结果分为子宫瘢痕愈合良好及子宫瘢痕愈合不良， 其中子宫瘢痕愈合良好是指子宫前壁下段厚度≥3 mm， 且子宫下段各层次回声连续、均匀[3]。因此， 在多个文献报道中， 都将子宫前壁下段厚度≥3 mm作为阴道试产的指征之一， 在本组研究中， 有2例瘢痕厚度<3 mm的产妇也顺利分娩， 因此认为， 瘢痕厚度<3 mm不是再次剖宫产的绝对指征， 对于阴道分娩条件较好的患者， 在进行全面评估以及与产妇及家属充分沟通的前提下， 也可行阴道试产， 但在试产过程中必须密切监测， 并做好随时改行剖宫产的准备。

综上所述， 瘢痕子宫产妇再次妊娠分娩， 阴道分娩并没有特殊风险性， 阴道试产与剖宫产相比利大于弊。对于瘢痕子宫产妇， 产科医生应进行全面评估， 在严格掌握阴道试产指征的情况下倡导符合阴道试产条件的产妇尽量选择阴道试产， 降低剖宫产率， 减少对产妇的再次创伤， 提高产科质量。

参考文献

[1] 贠继红. 无剖宫产指征孕妇行剖宫产相关原因的研究现状及对策. 中国卫生标准管理， 2015， 18（6）：79-80.

[2] 杨慧霞. 剖宫产的现状与应对措施的思考. 中华围产医学杂志， 2011， 14（1）：2-4.

[3] 高凤春， 王翠丽， 王雁林. 再次妊娠瘢痕子宫下段肌壁厚度与分娩时机的关系研究. 中国医药指南， 2016， 14（5）：35-36.

[收稿日期：2016-05-23]