弹性髓内针和钢板螺钉固定术治疗成人Allman Ⅰ型锁骨骨折的效果对比研究

毕声荣 杨国平 周建国 刘振逾 刘世伟 胡伟全 余芳 王国斌 钱锐

【摘要】 目的：弹性髓内针和钢板螺钉固定术治疗成人Allman Ⅰ型锁骨骨折的对比研究。方法：选取2019年1月-2020年6月在赣州市人民医院住院的52例成人Allman Ⅰ型锁骨骨折患者，按隨机数字表法分为试验组和对照组，每组26例。对照组采用钢板螺钉内固定术治疗，试验组采用弹性髓内针固定术治疗。比较两组切口长度、手术时间、术中出血量、住院时间、术中透视次数及骨折愈合时间;比较两组肩关节功能评分（Constant）和上肢功能评分（DASH）及并发症发生情况。结果：试验组切口长度、手术时间、住院时间、术后骨折愈合时间均短于对照组，术中出血量少于对照组，但术中透视次数多于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。术后1、4、6个月，试验组Constant评分均高于对照组，DASH评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。试验组发生穿破骨皮质和钉尾皮肤刺激各1例，总发生率为7.69%（2/26），对照组骨折愈合迟缓3例，锁骨上神经损伤3例，软组织感染和皮肤愈合不良各1例，总发生率为30.77%（8/26）。两组并发症发生率比较，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：弹性髓内针固定术治疗Allman Ⅰ型锁骨骨折创伤小，有利于患者骨折愈合，促进肩关节功能和上肢功能恢复，并发症少，值得临床借鉴。

【关键词】 Allman Ⅰ型锁骨骨折 弹性髓内针 骨折愈合

Comparative Study on the Curative Effect of Elastic Intramedullary Needle and Plate Screw Internal Fixation in the Treatment of Adult Allman Type Ⅰ Clavicle Fractures/BI Shengrong， YANG Guoping， ZHOU Jianguo， LIU Zhenyu， LIU Shiwei， HU Weiquan， YU Fang， WANG Guobin， QIAN Rui. //Medical Innovation of China， 2022， 19（13）： 0-015

[Abstract] Objective： To compare elastic intramedullary needle and plate screws internal fixation in the treatment of adult Allman type Ⅰ clavicle fractures. Method： A total of 52 adult patients with Allman type Ⅰ clavicle fractures who were hospitalized in Ganzhou People’s Hospital from January 2019 to June 2020 were selected， they were randomly divided into experimental group and control group according to random number table method， with 26 patients in each group. The control group was treated with plate screw internal fixation， and the experimental group was treated with elastic intramedullary needle fixation. The incision length， operation time， intraoperative blood loss， hospital stay， intraoperative fluoroscopy times， and fracture healing time were compared between two groups; the shoulder joint function score （Constant）， the upper limb function score （DASH） and the incidence of complications were compared between the two groups. Result： The incision length， operation time， hospital stay and postoperative fracture healing time of the experimental group were shorter than those of the control group， and the intraoperative blood loss amount of the experimental group was less than that of the control group， but the intraoperative fluoroscopy number of the experimental group was more than that of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. At 1， 4 and 6 months after surgery， Constant scores of the experimental group were higher than those of the control group， DASH scores of the experimental group were lower than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. In the experimental group， there was 1 case of skin irritation of broken bone cortex and 1 case of skin irritation of nail tail， with a total incidence of 7.69% （2/26）. In the control group， there were 3 cases of delayed fracture healing， 3 cases of supraclavicular nerve injury， 1 case of soft tissue infection and 1 case of poor skin healing， with a total incidence of 30.77% （8/26）. There was significant difference in the incidence of complications between two groups （P<0.05）. Conclusion： Elastic intramedullary needle fixation in the treatment of Allman type Ⅰ clavicle fractures has less trauma， is conducive to fracture healing， promotes the recovery of shoulder joint function and upper limb function， and has fewer complications， which is worthy of clinical reference.

[Key words] Allman type Ⅰ clavicle fractures Elastic intramedullary needle Fracture healing

First-author’s address： Ganzhou People’s Hospital， Jiangxi Province， Ganzhou 341000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.13.003

鎖骨由致密的骨小梁构成，在横断面上，内侧截面呈扩张棱柱状，中部截面呈管状，外侧处截面呈扁平状，其中外1/3是骨折常见部位，又以Allman Ⅰ型（中部）最多见[1-2]。随着现代社会的进步、人口老龄化及汽车交通出行的增加，由于交通事故带来的骨折人群也有所增加，手术是骨折的首选治疗方式。对于锁骨骨折往常较多使用钢板螺钉内固定治疗，但以往研究表明其对患者的伤害大、出血量多、手术时间长而且费用也高，最重要的是骨折愈合效果差，容易出现不愈合情况，锁骨骨折术后不愈合易导致进行性肩部畸形、神经血管问题、功能障碍和疼痛，严重影响患者的生活质量[3-7]。弹性髓内针多应用于儿童或青少年四肢长管状骨骨折，有经济、微创、有效性高的特点，目前也用于成人非主要负重区骨折，但临床应用较少[8-9]。随着微创和快速康复的理念的发展，弹性髓内针应用于成人锁骨骨折的优势会愈发明显，基于此本研究旨在探究弹性髓内针和钢板螺钉治疗成人Allman Ⅰ型锁骨骨折的效果对比，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年1月-2020年6月在赣州市人民医院住院的52例成人Allman Ⅰ型锁骨骨折患者。纳入标准：（1）符合锁骨骨折的诊断标准，属于Allman Ⅰ型锁骨骨折[10];（2）患者的依从性好，能接受至少6个月的随访。排除标准：（1）既往有肩部功能受限或肩部手术史;（2）合并上肢其他部位（如胸锁关节脱位、肱骨近端骨折、肩锁关节脱位、肩胛骨骨折等）或同侧肩部骨折;（3）资料不完整。按随机数字表法分为试验组和对照组，每组26例。本研究已获得医院伦理委员会批准，患者及其家属均签署知情同意书。

1.2 方法 手术前所有患者取平卧位，常规消毒铺巾，采用颈丛神经阻滞麻醉+全身麻醉。试验组采用弹性髓内针固定术治疗，垫高患者背部正中，帮助患者肩部自然外展，利于锁骨复位，为了暴露锁骨，在距胸锁关节约1.5 cm处横形切口准备3、2.5、2 mm弹性髓内针，预弯呈弧形，在锁骨远端、距离肩锁关节约2 cm的位置开口。骨锥穿破骨皮质，T形手柄将髓内针导入髓腔，C形臂X线机透视闭合复位移位，先将弯曲针头适当旋转进入骨折远端髓腔，再旋转至锁骨末端约1 cm处，尾部预留3 mm，其余减掉，尾部方向朝下朝内埋在皮下。对照组采用钢板螺钉内固定术治疗，为了显露骨折端，以骨折端为中心做锁骨上7～10 cm横向切口，逐层切开，清除骨折端软组织，注意保护锁骨上神经。选用适当长度的重建钢板并且塑型，置于锁骨前上方，骨折两端至少3枚螺钉进行固定，C形臂X线机监测内固定效果。术后处理：术后72 h两组患者均使用抗生素预防围手术期感染。

1.3 观察指标及判定标准 （1）比较两组围手术期指标，包括切口长度、手术时间、术中出血量、住院时间、术中透视次数和骨折愈合时间，采用Nadler计量方法统计术中出血量。随访过程中定期为患者拍摄X线片，评估并且记录骨折影像学愈合时间。X线片显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线，评估为骨折愈合。（2）比较两组肩关节功能评分（Constant）和上肢功能障碍评定量表（DASH），出院后对患者进行至少6个月的随访，肩关节功能评分疼痛（最高15分）、对日常生活的影响程度（最高10分）、手能上抬能够达到的高度（最高10分）、上肢外展的肌力（最高25分）、上肢能够前举的度数（最高10分）、上肢外展的度数（最高10分）、上肢外旋的程度（最高10分）、上肢内旋所能达到的程度（最高10分）。合计100分，分数越高表明肩关节功能越好。上肢功能评分：DASH评分表共分为A和B两部分，A部分主要评价患者从事日常活动能力，共23个问题;B部分主要评价患者上肢不适症状，共7个问题，同时每个问题有5个等级，DASH评分为100分表示上肢无功能，DASH评分为0分表示上肢功能完全正常。（3）比较两组并发症发生情况。骨折愈合迟缓为末次随访（术后6个月）未达到影像学骨折愈合标准。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，时间和Constant、DASH评分等计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;不良反应发生率等计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

2.2 两组围手术期指标比较 试验组切口长度、手术时间、住院时间、骨折愈合时间均短于对照组，术中出血量少于对照组，但术中透视次数多于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 两组Constant和DASH评分比较 术前，两组Constant和DASH评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。术后1、4、6个月，试验组Constant评分均高于对照组，DASH评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.4 两组并发症发生情况比较 试验组发生穿破骨皮质和钉尾皮肤刺激各1例，总发生率为7.69%（2/26），对照组骨折愈合迟缓3例，锁骨上神经损伤3例，软组织感染和皮肤愈合不良各1例，总发生率为30.77%（8/26）。两组并发症发生率比较，差异有统计学意义（字2=4.457，P=0.035）。

3 讨论

锁骨骨折在临床上以手术治疗和保守治疗为主，传统观念认为无论锁骨骨折有无移位，都可行进行非手术治疗，但文献报道和相关临床实践表明，非手术治疗引起的并发症较多，如骨折不愈合、肩部畸形、骨不连、僵硬、肩部功能障碍等[11-12]。锁骨骨折愈合畸形被认为对患者肩部影响较大，而不仅仅是一种影像学表现，其对患者肩部功能和后期长远恢复密切相关[13-14]。因此，随着医疗技术的发展，人们生活质量的提高，治疗锁骨骨折逐渐采用手术法，其临床优势明显。目前弹性髓内针固定和钢板螺钉内固定是治疗Allman Ⅰ型锁骨骨折的常用手术方法，但其对患者的预后有不同程度的影响。

钢板螺钉内固定术常用于治疗Allman Ⅰ型锁骨骨折，对于患者骨折断裂的解剖复位和坚强固定具有良好效果，促进患者患肢恢复功能锻炼，有利于工作和生活。但开放式手术创伤大，容易造成伤口感染，这可能与剥离骨折端骨膜，损伤骨折端周围软组织有关[15-16]。在本研究中，使用钢板螺钉内固定术的对照组的并发症发生率高于试验组（P<0.05），其中最主要的并发症为锁骨上神经损伤、骨折愈合迟缓甚至是不愈合，锁骨上神经损伤主要与钢板螺钉内固定术切口较大，对照组切口长度为（75.02±16.43）mm，长于试验组的（21.69±4.28）mm，差异有统计学意义（P<0.05），加上锁骨上神经横行于锁骨上方且非常细小，尽管术中有特意保护，但还是有3例发生该状况，但采用弹性髓内针固定术治疗的试验组没有出现锁骨上神经损伤并发症。

弹性髓内针早期使用的是不锈钢材料逐渐更新为钛合金材料，最早用于治疗儿童股骨干骨折，后期发展为治疗不伴随骨质疏松、短缩和非严重性成人骨折[17-18]。本研究中，使用弹性髓内针固定术治疗Allman Ⅰ型锁骨骨折，采用锁骨近端入口，术中出血量少，试验组术中平均出血量为（21.55±6.02）mL，对照组术中平均出血量为（116.38±15.31）mL，手术切口小，术后留下的瘢痕小，而且患者所受痛苦少，利于患者锁骨外形的恢复。髓内针固定术更符合人体工学和生物力学原理，以锁骨髓腔为中心加上髓内针的弹性性质，与锁骨S形相互吻合，对抗锁骨承受的旋转应力和弯曲应力，不破坏骨膜，利于骨折快速愈合和功能恢复，由本研究结果可知对照组患者的住院时间和骨折愈合时间分别为（3.71±1.15）d、（13.29±5.63）周，试验组患者的住院时间和骨折愈合时间分别为（6.84±2.30）d、（18.77±7.41）周。另外，弹性髓内针固定术更有利于患者肩关节功能和上肢功能的恢复，由本研究结果可知术后1、4、6个月，试验组Constant评分均高于对照组，DASH评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。这可能与髓内针固定术對于骨折端周围软组织及血运干扰小，同时有效利用三点固定，维持断端稳定，有效防止骨折旋转、成角和再移位[19]。但是弹性髓内针固定术也存在缺点，患者易出现穿破骨皮质和钉尾皮肤刺激，穿破骨皮质与术中用力不当有关，生钉尾皮肤刺激与钉尾过长有关[20]。

综上所述，弹性髓内针固定术治疗Allman Ⅰ型锁骨骨折创伤小，有利于患者骨折愈合，促进肩关节功能和上肢功能恢复，并发症少，值得临床借鉴。

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（收稿日期：2021-12-02） （本文编辑：张明澜）