经支气管镜高频电灼联合冷冻及氩离子凝固术在中央型肺癌致气道狭窄中的疗效评价

褚叶 梁小红 沈王丰 严正平

【摘要】 目的：探討经支气管镜高频电灼联合冷冻及氩离子凝固术（三联疗法）治疗中央型肺癌致气道狭窄的临床效果及安全性。方法：将2018年1月-2020年12月南京中医药大学张家港附属医院收治的96例中央型肺癌致气道狭窄患者依据治疗方式不同分为观察组和对照组，每组48例。观察组行三联疗法，对照组行经支气管镜高频电灼+冷冻。比较两组一般资料，气道狭窄再通效果，术后1个月第一秒用力呼气容积占预计值的百分比（FEV1%pred）、第一秒用力呼气量占用力肺活量的百分比（FEV1/FVC%）、呼气峰值流速（PEF）、气促评分及术后并发症发生率。结果：观察组气管狭窄再通总有效率为89.6%，高于对照组的72.9%（P<0.05）。术后1个月，两组肺功能指标均高于术前，气促评分均低于术前，且观察组均优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.01）。观察组术后并发症发生率为10.4%，低于对照组的25.0%，但差异无统计学意义（P>0.05）。结论：三联疗法能有效治疗中央型肺癌致气管狭窄，改善肺功能，有广泛的临床应用价值。

【关键词】 支气管镜 高频电灼 冷冻 氩离子凝固术 中央型肺癌 气道狭窄

Efficacy Evaluation of Bronchoscopic High-frequency Electrocautery Combined with Cryotherapy and Argon Plasma Coagulation in Airway Stenosis Caused by Central Lung Cancer/CHU Ye， LIANG Xiaohong， SHEN Wangfeng， YAN Zhengping. //Medical Innovation of China， 2022， 19（13）： 007-011

[Abstract] Objective： To investigate the clinical efficacy and safety of bronchoscopic high-frequency electrocautery combined with cryotherapy and argon plasma coagulation （triple therapy） in airway stenosis caused by central lung cancer. Method： A total of 96 patients with airway stenosis caused by central lung cancer treated in Zhangjiagang Affiliated Hospital of Nanjing University of Traditional Chinese Medicine from January 2018 to December 2020 were divided into the observation group and the control group by different treatment， 48 cases in each group. The observation group was treated with triple therapy， while the control group was treated with bronchoscopic high-frequency electrocautery and cryotherapy. The general data， effect of recalculation of airway stenosis， the percentage of forced expiratory volume in one second to predict （FEV1%pred）， the percentage of forced expiratory volume in one second to forced vital capacity （FEV1/FVC%）， peak respiratory lapse （PEF） before and 1 month after surgery and incidence of postoperative complications of two groups were compared. Result： The total effective rate of the observation group was 89.6%， which was significantly higher than 72.9% of the control group （P<0.05）. 1 month after surgery， the lung function indexes in two groups were higher than those before surgery， and the scores of shortness of breath were lower than those before surgery， and the observation group were better than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.01）. The incidence of complications of the observation group was 10.4%， which was lower than 25.0% in the control group， but the difference was not statistically significant （P>0.05）. Conclusion： Triple therapy can effectively treat airway stenosis caused by central lung cancer， improve patients’ lung function， it has a wide range of clinical application.

[Key words] Bronchoscope High-frequency electrocautery Cryotherapy Argon plasma coagulation Central lung cancer Airway stenosis

First-author’s address： Zhangjiagang Affiliated Hospital of Nanjing University of Traditional Chinese Medicine， Zhangjiagang 215600， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.13.002

肺癌是世界范围内最常见的恶性肿瘤之一，发病率和死亡率均位居前三位[1-2]。据统计2018年全球有210万人新诊断为肺癌，占全球癌症新发病例的12%[3]。中央型肺癌指起源于支气管或主支气管，位于肺门附近的肺癌，是肺癌中最常见的病理类型，临床主要表现为胸痛、咯血、刺激性干咳、哮喘等[4]。中央型肺癌患者中仅有20%～30%有手术机会，绝大多数发现时已属中晚期。晚期肺癌患者常因肿瘤压迫气道导致呼吸困难，严重影响患者的生活质量。随着支气管介入技术的发展，支气管镜下高频电灼、氩离子凝固术、冷冻疗法、支架置入等疗法已应用于临床，可改善肺癌患者的肺功能状况[5-7]。文献[8]报道高频电灼对中央型肺癌引起的气道狭窄有一定的疗效，但因单独使用出血风险较大，因此常和其他疗法联合使用。本研究以2018年1月-2020年12月南京中医药大学张家港附属医院收治的96例中央型肺癌致气道狭窄患者为研究对象，探讨经支气管镜高频电灼+冷冻+氩离子凝固术（三联疗法）的临床应用价值。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1月-2020年12月南京中医药大学张家港附属医院收治的中央型肺癌致气道狭窄患者96例。纳入标准：（1）根据支气管镜活检病理结果确诊为中央型肺癌，经胸部CT评估无法手术治疗;（2）能耐受支气管镜检查;（3）近一月内未服用过诱发气道痉挛的药物;（4）无放化疗及靶向治疗史。排除标准：（1）有严重心脑血管病史;（2）严重肝肾功能受损;（3）急性呼吸系统感染。依据治疗方式不同分为观察组和对照组，每组48例。本研究经南京中医药大学张家港附属医院伦理委员会批准，患者及家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法 两组均给予支气管介入治疗。（1）术前准备：术前禁食4～6 h，术前30 min肌注地西泮（生产厂家：山东威智百科药业有限公司，批准文号：国药准字H37022949，规格：10 mg/支）10 mg，必要时肌注盐酸哌替啶注射液（生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H42022074，规格：100 mg/支）50 mg，肌注阿托品（生产厂家：安徽长江药业有限公司，批准文号：国药准字H34021900，规格：0.5 mg/支）0.5 mg，予2%利多卡因（生产厂家：河北天成股份有限公司，批准文号：国药准字H13022313，规格：5 mL/支）10 mL雾化吸入，同时监测心率、血压、呼吸频率及血氧饱和度，建立静脉通路。（2）对照组操作步骤：①患者取仰卧位，待支气管镜进入声门后，再予2%利多卡因5 mL进行表面麻醉（经支气管镜治疗孔喷洒）。进镜后观察气管狭窄处病灶，清除肿瘤表面的分泌物，高频电刀经支气管镜的活检孔置入气管，调整至肿瘤上方0.5 cm处，切换电凝或电切模式进行治疗，0.5～1 s/次，4～5次后予活检钳清除肿瘤坏死组织;②继续插入冷冻探针，将冷冻探头置于病灶中心，踩脚踏开关启动探头，15～20 s后，镜下观察可见病灶颜色明显发白、凝固，然后松开脚踏开关后让其自然消融。（3）观察组操作步骤：高频电灼和冷冻治疗同对照组，再联合氩离子凝固术。由支气管镜活检孔置入氩气刀刀头，直达病灶上方约0.5 cm处（不直接接触病灶）进行治疗，1～2 s/次，直至病灶表面的颜色由白色变成淡黄色或黑色，观察无活动性出血后方能退镜。

1.3 观察指标与评定标准 （1）两组气道狭窄再通效果比较。治疗4周后，利用支气管镜对气道狭窄治疗的效果进行评判。依据病灶清除效果和临床症状改善的情况分为完全有效、显著有效、部分有效及无效。①完全有效：气道腔内病灶被完全清除，已无临床症状，呼吸功能恢复正常;②显著有效：病灶大部分切除，气道管腔通畅≥75%，气管功能大致恢复正常，临床症状明显改善;③部分有效：病灶部分切除，气管管腔通畅≥50%，气管功能部分恢复正常，临床症状有所改善;④无效：管腔狭窄及呼吸困难症状无明显变化。总有效率=（完全有效例数+显著有效例数+部分有效例数）/总例数×100%。（2）两组术前、术后1个月肺功能与气促评分比较。肺功能指标包括：第一秒用力呼气容积占预计值的百分比（the percentage forced expiratory volume in one second to predict，FEV1%pred）、第一秒用力呼气量占用力肺活量的百分比（the percentage forced expiratory volume in one second to forced vital capacity，FEV1/FVC%）、呼氣峰值流速（peak expiratory flow，PEF）。根据临床症状严重程度进行气促评分，分为五级（0～4分）。0分：正常;1分：快走时有明显气促的临床症状;2分：正常速度行走时有明显气促的临床症状;3分：正常速度行走且因气促症状明显停止行走;4分：轻微活动中气促症状显著;分别于术前、术后1个月进行评分，分值越高气促越严重。（3）两组术后并发症发生情况比较。观察两组术后并发症，主要包括咯血、干咳、感染、分泌物潴留及再狭窄形成等。

1.4 统计学处理 采用SPSS 23.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 結果

2.1 两组一般资料比较 观察组，年龄52～83岁，病程7个月～2年。对照组，年龄56～80岁，病程9个月～3年。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

2.2 两组气道狭窄再通效果比较 观察组气管狭窄再通总有效率为89.6%，高于对照组的72.9%（字2=4.376，P=0.036），见表2。

2.3 两组术前、术后1个月肺功能指标与气促评分比较 术前，两组肺功能指标与气促评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;术后1个月，两组肺功能指标均高于术前，气促评分均低于术前，且观察组均优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.01）。见表3。

2.4 两组术后并发症发生情况比较 观察组术后并发症发生率为10.4%，低于对照组的25.0%，但差异无统计学意义（字2=3.503，P=0.061），见表4。

3 讨论

中央型肺癌多为鳞状上皮细胞癌或未分化型肺癌[9-10]。由于缺乏典型的临床表现，大部分患者就诊时已是Ⅲ、Ⅳ期，错过了外科手术时机[11]。中央型肺癌进展到晚期极易侵犯支气管近侧端，导致气道阻塞，进而诱发阻塞性肺炎或肺部感染，加重咳嗽、气喘、呼吸困难等呼吸道症状，严重者甚至会发生窒息危及生命，而放疗、化疗、靶向等治疗方法在短期内难以迅速缓解梗阻症状。近年来，随着支气管内窥镜介入技术的进步，电子支气管镜下高频电刀、冷冻、氩离子凝固术及支气管支架等手段广泛应用于气道梗阻的治疗[12-14]。各种支气管介入治疗手段均有其优缺点，治疗方案尚未统一，需在临床实践中进一步探索。

本研究重点探讨了三联疗法在治疗晚期中央型肺癌致支气管狭窄中的作用。支气管镜下高频电刀是支气管狭窄最常用的治疗手段之一。其治疗原理：高频电刀可将电能转化为热能，利用热效应进行电切和电凝，可引起局部高温电凝效应使组织失活，从而改善气道阻塞。高频电灼的特点：手术成本较低，能快速有效地清除气管内病灶，但因效能高、速度快，容易导致气道大出血[15]。冷冻治疗的原理：冷冻疗法使用二氧化碳或液氮产生的低温使细胞内产生冰晶，反复冻融导致细胞裂解破坏肿瘤病灶;此外还同时损伤肿瘤组织的血管内皮细胞，降低白细胞浸润程度，减轻局部炎症反应。冷冻技术主要用于局部止血与坏死组织的清理，具有视野清晰、烟雾少、止血效果好等优势，能降低单用高频电灼易出血的风险，因此在临床工作中常与高频电灼联合使用[16]。氩离子凝固术是近年兴起的一种支气管介入技术，可快速切割病变组织，具有效率高，不易引起穿孔，止血作用显著等优势[17]。氩离子凝固术原理：在高频电刀电流的作用下产生氩离子束，利用其产生的热效应使作用范围内的组织快速凝固。氩离子束产生的热效应可切除浅表肿瘤，同时还具有较好的止血作用。氩离子凝固术的特点：热效应仅作用于病灶表面（作用深度≤3 mm），不直接接触病变组织，能有效减少穿孔和出血的可能[18]。

本研究结果显示，观察组气管狭窄再通总有效率为89.6%，高于对照组的72.9%（P<0.05）。术后1月，两组肺功能指标均高于术前，气促评分均低于术前，且观察组均优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.01）。说明两种治疗方案均能有效缓解临床症状，改善患者生存质量，三联疗法较两联疗法更具有优势，这可能是三种治疗方法互为补充，扬长避短，充分发挥了各自的优势。通过临床实践结合文献复习，笔者认为三联疗法（高频电灼联合冷冻和氩离子凝固术）具有以下优势：（1）首先，三种治疗方法各有特点，高频电凝速度快，效率高，适用于较深的病变组织;冷冻技术操作简单，适用于表浅的病变，能高效地清除病变组织。（2）其次，在热消融后随时进行冷冻治疗，实质上是对病灶基底部进行低温冻融，减少局部炎症，抑制肉芽组织增生，减少气道再狭窄的发生。（3）第三，氩离子凝固术具有止血快、穿透性小的特点，显著提高了手术的安全性[19-20]。本研究结果显示，观察组术后并发症发生率为10.4%，低于对照组的25.0%，但差异无统计学意义（P>0.05）。说明三联疗法是安全有效的，并未增加手术风险。

综上所述，三联疗法是治疗晚期中央型肺癌致支气管狭窄的有效方法。该疗法能快速缓解气道梗阻症状，提高患者近期生活质量，具有较确切的疗效和较好的安全性。当然本研究仍存在单中心、样本量小、随访时间短等不足，同时由于该疗法属于姑息性治疗范畴，远期疗效差，建议同时进行放化疗和/或靶向治疗，进一步提高其远期疗效，延长患者生存时间。

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（收稿日期：2021-09-17） （本文编辑：程旭然）