三种休克指数对骨盆骨折伴休克患者预后的早期评估预测价值

汪 洋，鲁厚清，邵仁德，李 贺

(1.铜陵市人民医院 重症医学科,安徽 铜陵 244000；2.安徽医科大学第二附属医院 重症医学科，安徽 合肥 230000)

在休克的代偿期，生命体征通常在正常范围内，但休克指数(shock index，SI)已有明显变化。目前认为SI正常值为0.5～0.7，也有证据表明，可接受的最大值为0.9[1-4]。SI>1.0表明血液动力学状况恶化，明确存在休克。SI升高即使心率和收缩压(SBP)在正常范围内，左心室舒张压和有效循环容量也会降低。SI可以作为较生命体征更为敏感的血液动力学指标。除SI外，业内还提出了改良SI(心率/平均动脉压)和年龄矫正SI(年龄×SI)的建议，以提供更多的预测工具。改良SI的提出旨在结合平均动脉压(MAP)而不仅仅是SBP，因为舒张压(DBP)也和疾病的临床严重程度相关[5]。年龄SI已显示出对老年患者病死率有更好的预测价值[6]。

骨盆骨折伴休克患者在急诊科十分常见，主要死亡原因为失血性休克，且其发病隐匿、迅猛。以上这些不同的SI在临床获取简单、可重复、可动态观察，对骨盆骨折伴休克患者的预测及评估价值是否存在优劣目前尚不清楚。本研究目的是探讨SI、改良SI、年龄SI在骨盆骨折伴休克患者中的早期评估价值，以及是否与创伤严重度评分(injury severity score,ISS)有正相关关系。

1 资料和方法

1.1 一般资料 回顾性分析铜陵市人民医院2013年9月1日～2020年12月30日ICU收住的骨盆骨折伴休克患者。纳入标准：①年龄≥18岁；②入院诊断为骨盆骨折，并存在休克表现；③不伴有艾滋病(HIV)、血液系统疾病，不伴有凝血机制异常；④既往无严重慢性疾病、无严重器质性病变(心梗、脑梗、心衰)、无器官功能衰竭；⑤无长期服用激素、免疫抑制剂等严重影响免疫功能的药物，无免疫缺陷病史；⑥非因放弃治疗、出院的患者；⑦排除因纠纷或其他人为因素导致不出院的患者。共入组95例患者，其中24例死亡，71例存活。

1.2 分析指标 搜集记录所有患者的年龄、性别、入院日期、出院日期、诊断结果，记录患者入院时SBP、DBP、HR、ISS评分。计算MAP、SI、改良SI、年龄SI。

1.3 分组 为判断3种SI对死亡事件有无不同的预测效能，根据是否在住院期间发生死亡事件，将患者分为存活组和死亡组。分析SI、改良SI、年龄SI在这两组中是否存在差异。以发生死亡事件作为阳性状态，进行ROC分析。

为判断SI、改良SI、年龄SI是否和患者住院时间相关，需要对存活患者的住院时间进行分析。以SI的中位数作为阈值，≥阈值的患者作为“SI(高)组”，<阈值的患者作为“SI(低)组”。改良SI、年龄SI也要以此类推分为“改良SI(高)组”“改良SI(低)组”和“年龄SI(高)组”“年龄SI(低)组”。

2 结果

2.1 患者一般资料的比较 95例患者中71例存活，24例死亡。死亡组在年龄、SBP、DBP、MAP、ISS(≥25)构成上均高于存活组，差异有统计学意义(P<0.05)；而两组在性别上差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 患者一般基线资料

2.2 存活组和死亡组SI、改良SI及年龄SI的比较 结果显示，死亡组的SI(1.91±0.17)、改良SI(2.64±0.37)、年龄SI(119.87±33.76)均高于存活组(1.66±0.39、2.27±0.58、84.45±28.94)(P<0.05)。见表2。

表2 两组SI、改良SI及年龄SI的比较

2.3 3种SI对死亡事件的预测效能 ROC分析证实SI、改良SI和年龄SI对骨盆骨折伴休克的死亡事件有较好的预测效能，曲线下面积分别为0.744(最佳cutoff为1.71，灵敏度83.33%，特异度61.97%)、0.712(最佳cutoff为2.15，灵敏度95.83%，特异度49.29%)、0.797(最佳cutoff为101，灵敏度70.83%，特异度77.46%)(图1)。

图1 3种SI的ROC分析

2.4 3种SI与住院时间的相关性 SI(低)组、SI(高)组中位住院时间分别为32 d、28 d；改良SI(低)组、改良SI(高)组中位住院时间分别为35 d、28 d；年龄SI(低)组、年龄SI(高)组中位住院时间分别是30 d、28 d。分析显示3种SI与骨盆骨折患者的住院时间相关性差异均无统计学意义(P>0.05)(图2)。

图2 3种SI与住院时间的相关性

2.5 3种SI与ISS的相关性 结果显示，ISS与SI、改良SI、年龄SI均呈正相关(r=0.367、0.431、0.403,P<0.05)(图3)。

每个点代表患者对应的值，红色表示死亡的患者，黑色表示存活的患者；蓝色线为线性拟合结果，蓝色半透明部分为拟合的置信区间。

3 讨论

预测外伤患者的结局一直是引起人们极大兴趣的课题，因为及时识别严重受伤的患者可以促进适当的分诊和管理。骨盆骨折在严重创伤中占有重要地位[7]。而当前业内常见的3种SI(SI、改良SI、年龄SI)对骨盆骨折伴休克患者的预后价值是否存在优劣目前尚无答案。为了能更好地指导临床工作，本研究对我院骨盆骨折伴休克患者进行了回顾分析。最常用的SI已在创伤和急诊科中用于预测病死率和重大输血的需求[8-9]。一项前瞻性研究对9 860名成人创伤患者进行了分析[10]，该研究比较了SI和改良SI对医院患者病死率的预测价值；并指出改良SI<0.7或>1.3的患者具有更高的死亡概率，与HR、SBP、DBP和SI相比，改良SI对病死率有更好的预测价值。而年龄SI相比于其他SI更能反映创伤的早期影响。因为患者年龄越大对创伤的耐受越差。Ayman等的研究发现在股盆骨折中SI可以预测病死率[11]。但目前SI、改良SI、年龄SI对骨盆骨折伴休克患者的预后判断有无差异尚无定论。

本研究发现SI、改良SI和年龄SI在死亡组显著上升(表2)，对死亡事件都有一定的预测价值(图1)。SI、改良SI和年龄SI对骨盆骨折伴休克患者的死亡事件有较好的预测效能，曲线下面积分别为0.74、0.71、0.79。年龄SI具有更好的曲线下面积。本研究中年龄SI的cutoff值为101。这意味着当患者的年龄SI≥101，其病死率较高。因SI和改良SI的数据范围较小，HR、SBP的变化也比较迅速，因此SI和改良SI可能波动较大，对预后判断实践意义有限。而年龄SI因为引入年龄参数，导致数据值分布更广。年纪较大的患者耐受创伤的能力也更差，这使得年龄SI的差异更加科学可靠。此外本研究也分析了所有存活患者的住院时间是否与SI、改良SI和年龄SI相关。Kaplan-Meier统计方法分析的是目标事件的发生率和时间的关系，并不一定必须是死亡事件[12]。Catherine等[13]用Kaplan-Meier方法研究了COVID-19治疗过程中时间相关临床事件，如撤除机械通气时间、拔除气管插管时间、出院时间。本研究使用Kaplan-Meier法对这两组患者的住院时间进行分析，以出院作为目标事件，使用log-rank法进行统计检验。结果显示SI、改良SI和年龄SI与存活患者的住院时间并无显著相关性(图2)。这也是合理的，因为骨盆骨折伴休克患者多合并全身多处创伤，病情多复杂。存活组患者治疗过程中变化复杂、影响因素颇多，仅仅依靠年龄SI难以评估患者的创伤后疗程。

ISS评分临床使用非常普遍，在本研究中ISS和SI存在显著的正相关性(图3)。从图中我们可以看出死亡患者多分布在图片的右上角，也就是SI和ISS都处于较高水平。在临床工作中我们可以联合使用ISS和SI对患者预后进行评估。

本研究证明SI、改良SI、年龄SI都能预测骨盆骨折伴休克患者的死亡事件，但年龄SI预测效能最好，实践性也最强。当患者的年龄SI≥101时可能预示着不良后果。对患者预后的评估也一定要考虑ISS评分。当ISS和年龄SI同时处于较高水平时，患者预后可能不佳。