7例肝脏淋巴上皮瘤样癌临床病理特征及MRI表现

高杨，孙洪鸣，陈春妙，纪建松

温州医科大学附属第五医院，浙江 丽水 323000，1.放射科 浙江省影像诊断与介入微创研究重点实验室；2.病理科

淋巴上皮瘤样癌（lymphoepithelioma like carcinoma,LELC）是一种少见的恶性上皮性肿瘤，可发生于人体的多个部位，其组织形态学特征为未分化癌组织中伴大量淋巴细胞浸润[1-2]。肝脏原发性LELC罕见，可分为淋巴上皮瘤样肝细胞癌（lymphoepithelioma like hepatocellular carcinoma,LEL-HCC）和淋巴上皮瘤样胆管细胞癌（lymphoepithelioma like cholangiocarcinoma,LEL-CC）[3-4]。作为一种罕见而又独特的肝癌亚型，其发病机制、临床病理特征、影像学表现及其预后值得进一步深入研究。有别于肝细胞肝癌（hepatocellular carcinoma,HCC）和肝内胆管细胞癌（intrahepatic cholangiocarcinoma,ICC），LELC预后相对较好，且其组织病理学、免疫组织化学表型也与经典型HCC、ICC有所不同[1，3]，但影像学表现具有一定重叠性，术前诊断困难。笔者回顾性分析7例肝脏LELC临床病理特征及MRI表现，以期提高对其临床病理及影像特点的认识。

1 资料和方法

1.1 一般资料 回顾性收集2009年12月至2021年12月在温州医科大学附属第五医院经手术病理证实的7例肝脏LELC的临床病理及MRI资料。病例纳入标准：①患者均行外科手术且经病理确诊；②术前2周内均行肝脏MRI增强检查。排除标准：①其他部位原发的LELC伴肝脏转移；②患者资料不全。

1.2 MRI检查 采用德国Siemens Aera 1.5 T或Siemens Symphony 1.5 T超导MRI成像系统。扫描序列包括T1WI、T2WI、T2WI抑脂、DWI、双回波T1WI及三维容积体部扫描（three dimension volumetric interpolated breath-hold examination,3D-VIBE）序列或T1加权二维小角度激发快速梯度回波（T1weighted fast low-angle shot two-dimensional gradient-echo sequence,T1fl2d）序列。增强扫描使用钆喷酸葡胺（469.01 mg/mL）对比剂于肘前静脉高压注射，剂量0.1 mmol/kg，注射速率2～3 mL/s，降主动脉设置ROI阈值触发，分别行动脉期、门静脉期、平衡期成像。

1.3 影像分析 由2名具有10年以上工作经验的腹部放射诊断医师盲法阅片，意见不一致时，协商得出最终结果。按照以下特征描述病灶的MRI表现，包括病灶位置、长径、形态、边界，病灶平扫及DWI信号表现，病灶强化表现，包膜及瘤周情况（异常强化、胆管扩张和或肝包膜凹陷）。

1.4 病理分析 病灶经充分取材、染色，采用免疫组织化学及原位杂交方法标记肿瘤细胞。由1名具20年以上工作经验的病理科医师阅片，观察其病理形态特征、免疫表型及EBER表达。

2 结果

2.1 临床特征 本组7例患者中男2例，女5例，中位年龄54岁，体检发现6例。乙型肝炎病毒（hepatitis B virus,HBV）感染4例，丙型肝炎病毒（hepatitis C virus,HCV）均为阴性，其中1例合并肝硬化并伴血清甲胎蛋白（alpha-fetoprotein,AFP）水平升高（389.7 ng/mL）。3例术后4周内接受预防性肝动脉化疗栓塞术（transcatheter arterial chemoembolization,TACE），术后随访中位时间16个月，1例术后6个月出现肝门部及腹膜后淋巴结转移，行二次手术随访至今未见复发。见表1。

表1 肝脏LELC患者临床资料

2.2 病理特征 7例患者中LEL-HCC 1例，LEL-CC 6例；镜下肿瘤组织内有大量淋巴细胞浸润，部分并多量淋巴滤泡形成（见图1F、图2F、图3F、图4F）；1例LEL-HCC显示EBER（-），6例LEL-CC均显示EBER（+）；1例LEL-HCC免疫组化CK8/18（+）、hepatocyte（+）；6例LEL-CC免疫组化均显示CK7/19（+），CK8/18（+）。见表2。

表2 肝脏LELC患者病理、免疫及EBER表达

2.3 MRI影像表现 肿瘤表现为结节样（长径≤3 cm）5例，形态规则6例，边界清6例；T1WI均呈低信号（见图1A、图2A、图3A、图4A），T2WI均呈高信号（见图1B、2B、3B、4B），DWI呈稍高信号2例（见图4C），呈明显高信号5例（见图1C、图2C、图3C）；强化方式多样：I型（快进快出强化）3例，表现为动脉期病灶整体强化，门静脉期及平衡期快速廓清（见图1D、图1E、图2D、图2E）；II型（持续环状强化）2例，表现为动脉期环状强化，门静脉及平衡期持续性环状强化（图3D、图3E）；III型（边缘性填充式强化）2例，表现为动脉期边缘强化，门静脉及平衡期病灶整体强化（见图4D、图4E）；且I、II型可见类包膜样强化（见图1E、图2E、图3E）；所有病灶均未出现瘤周异常强化、胆管扩张和肝包膜凹陷。见表3。

图1 男，51岁，肝VI段LEL-HCC，I型强化

图2 女，40岁，肝VI段LEL-CC，I型强化

图3 女，54岁，肝IV段LEL-CC，II型强化

图4 女，54岁，肝IV段LEL-CC，III型强化

表3 肝脏LELC的MRI表现

3 讨论

肝脏LELC罕见，截至目前只有100余例的报道，且多为个案或小样本研究[1]。肝脏LELC患者多无特殊性临床表现，大部分患者通过体检发现[5]，本组6例患者因体检发现，与既往研究一致。陶常诚等[1]在一项回顾性研究中指出LEL-HCC多见于男性，可能与HBV感染相关，且半数以上的患者出现不同程度的AFP升高，而LEL-CC多见于女性，EB病毒（Epstein-Barr virus,EBV）感染的比例更高。本组1例LEL-HCC为男性患者合并乙肝、肝硬化，且伴有AFP升高；6例LEL-CC中女性5例，HBV感染3例，EBV感染6例。

本组肝脏LELC中5例呈结节样，6例为类圆形，多提示肿瘤生长缓慢及低度恶性的生物学行为可能。T1WI呈低信号、T2WI呈高信号，表现无特异性。DWI呈稍高信号2例，呈明显高信号5例，笔者认为可能与肿瘤细胞排列的密集程度、淋巴细胞浸润及分布有关。本组肝脏LELC强化方式多样，I型强化3例，II型强化2例，III型强化2例，笔者认为出现上述情况的原因可能与肿瘤细胞的组成、分化（肝细胞、胆管细胞），肿瘤细胞的分布、坏死及淋巴细胞的浸润有关。朱望舒等[6]报道的3例肝脏LELC均表现为动脉早期强化，门静脉期强化程度与周围肝实质相似或减低，与本组I型强化方式一致。本组I、II型强化方式的病灶均见类包膜样强化，提示肿瘤具有很好的局限性和包裹性，病理上这些肿瘤边缘与正常肝组织间可见淋巴细胞浸润和或纤维间质。肖扬锐等[7]在研究富动脉血供肿块型ICC发现肿瘤周边淋巴细胞浸润导致对比剂廓清延迟引起的强化程度模仿了多层纤维样结构（假包膜）的延迟强化，影像上难以鉴别。

肝脏LELC的确诊依赖于病理检查，2019年世界卫生组织对LELC诊断的组织学特点进行了新的描述，即在显微镜下观察到的淋巴细胞数量要多于肿瘤细胞[3，8]。本组1例LEL-HCC镜下显示细胞异型明显，易见核分裂象，瘤细胞排列成团巢状，间质大量淋巴细胞浸润，淋巴滤泡形成；6例LEL-CC镜下多显示肿瘤细胞呈巢状或腺管状排列，腺体分化程度不同，肿瘤组织内有大量淋巴细胞浸润并形成多量淋巴滤泡。LEL-HCC免疫组化多显示CK8/18（+）、hepatocyte（+）、glypican-3（+），而LEL-CC免疫组化多显示CK7/19（+），CK8/18阴性或阳性。本组病例符合上述镜下结构特点及免疫组化特点，且本组6例LEL-CC的EBER全部为阳性表达，多提示其发生可能与EBV感染相关，与既往文献研究一致[1，4，9]，但其相关性仍需继续深入研究。

肝脏LELC的治疗目前缺乏统一性，手术是较为有效的治疗方式，小样本研究其预后相对好于ICC及HCC，可能与肿瘤内大量淋巴细胞浸润有关，但其准确性有待进一步证实[1，9-11]。本组病例全部进行外科手术，3例术后4周内接受预防性TACE，随访中位时间16个月（6～80个月），只有1例术后6个月出现肝门部及腹膜后淋巴结转移，行二次手术随访至今未见复发，提示其预后可能相对较好。外科术后的预防性TACE对于患者的获益与否需要进一步的研究。

肝脏原发LELC需与HCC、ICC等鉴别，影像学表现具有一定重叠性。本组1例LEL-HCC及2例LEL-CC呈I型强化，需与HCC鉴别，典型的HCC多呈快进快出强化，可见假包膜强化，常伴有乙肝、肝硬化病史，并常合并AFP升高，两者鉴别多存在困难；本组2例LEL-CC呈II型强化，2例LEL-CC呈III型强化，需与ICC鉴别，ICC好发于老年男性，多无包膜，常呈延迟强化，可伴有肝叶萎缩、肝包膜回缩，病灶内或周边可见扩张胆管，CA199升高等，有助于两者鉴别。此外还要排除其他部位肿瘤或LELC肝脏转移的可能。

综上所述，肝脏LELC罕见，LEL-HCC多见于男性，可能与HBV感染相关，而LEL-CC多见于女性，EBV感染多见，多无特异性临床症状，肿瘤标志物检查多无异常，预后相对较好。MRI上多表现为类圆形的结节，强化方式多样，多见类包膜样强化。明确诊断及分型需依靠组织病理和免疫组织化学检查，典型镜下肿瘤组织内可见大量淋巴细胞浸润。本组病例数偏少，仅通过7个病例进行概况总结，而既往文献也仅限于病例报道或小样本的回顾性研究，仍需要进一步积累，不断总结，提升对该疾病的认识，有助于术前指导临床诊断及决策。