新产程管理联合药物镇痛与自由体位在阴道分娩中的作用

皮倩，张美丽，陈丽媛，卢金香

山东第一医科大学附属省立医院东院产房，济南 250021

为减少产程中的过度干预，提高分娩质量，降低剖宫产率，减少不良母婴分娩结局，中华医学会妇产科学分会产科学组于2014 年发布了“新产程标准及处理的专家共识（2014）”（新产程标准）。与传统旧产程标准（Friedman 产程标准）相比，新产程延长了第一、二产程时间，放宽了剖宫产指征，为产妇提供了更多的试产机会，同时还提出应借助合理的方法尽可能为产妇行分娩镇痛［1］，以促进产妇的顺利分娩。硬膜外分娩镇痛是当前国内外公认的最佳镇痛手段之一，此方式起效快，镇痛效果明显，在一定程度上增加了产妇的分娩舒适度［2］，且不会抑制产妇交感神经及运动神经［3］，可在助产士的指导下顺利分娩。自由体位能增大骨盆径线，减轻分娩疼痛，纠正胎位异常，促进自然分娩。临床已证实分娩镇痛与自由体位在分娩期干预中有效，但较少有研究指出分娩镇痛与自由体位的联合实施对妊娠结局的影响。因此，本研究回顾性分析新产程管理下实施硬膜外麻醉分娩镇痛联合自由体位对妊娠结局的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2020 年1 月—10 月就诊的产妇200 例作为观察组，2013 年7 月—12 月就诊的产妇200例作为对照组。纳入标准：①均为单胎、头位初产妇；②B 超显示胎盘、羊水、胎儿等一切正常，无严重妊娠合并症及并发症；③骨盆内外测量各径线均在正常范围内；④年龄21~40 岁；⑤孕周37~42周。排除标准：有严重妊娠合并症、并发症、巨大儿、产道异常的产妇。观察组年龄（28.7 ± 3.0）岁，孕周（39.7 ± 1.0）周；对照组年龄（28.4 ± 2.9）岁，孕周（39.6±1.1）周。两组临床资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。产妇均签署知情同意书，本研究已经过医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法 观察组采用新产程标准管理，均自愿实施分娩镇痛，无硬膜外麻醉禁忌证。开放外周静脉通道，产妇取侧卧位。选取L2~3/L3~4行硬膜外穿刺置管，注入1%利多卡因3 mL 作为实验剂量，5 min 后观察产妇如无不良反应即可给予舒芬太尼50 μg+0.75%罗哌卡因15 mL 作为负荷量，接入微量泵维持剂量，泵入速度为6～8 mL/h，随镇痛效果适当可追加药量6 mL，锁定时间30 min。镇痛成功标准为产妇宫缩时疼痛数字评分法（NRS）评分≤3 分。期间严密监测产妇生命体征，宫缩欠佳时经医生评估后静滴缩宫素或行人工破膜术［4］。产妇可在家属或助产士的陪伴下选择舒适体位进行活动。①运动：产妇可下床在待产室缓慢走动；②站位：产妇可站在床尾，以床尾栏为支撑扶手，臀部左右摇摆，或站直；③坐位：产妇可坐于床边，也可坐在分娩球上，可正坐，也可反坐，即双手趴在靠背椅的靠背上坐着，或双手扶住床档坐在分娩球上；④膝胸卧位：产妇双膝和前臂着地，胸部紧贴床板，双臀高于胸部，前臂支撑起身体重量，双大腿与躯干夹角＞90°，双手掌或双拳支撑自己，臀部翘高或左右摇摆；⑤跪位：产妇双手抱棉被或分娩球趴在软垫或床上，保持上身前倾；⑥蹲位：产妇双手扶床沿或椅子，两脚蹲在地上；⑦不对称位：产妇取站立位，一脚抬高置于椅子或矮床上等［5］。可一种或多种体位变换使用，每种体位限制30 min，待宫口开全胎头拨露时上产床分娩，根据产妇的宫缩及产程情况，合理选择停泵时间，分娩结束拔除硬膜外置管［6］。

对照组给予旧产程管理，实施常规护理，待产期间采取传统体位。家属全程陪伴，助产士指导采用拉玛泽呼吸法、按摩腰部、音乐治疗、导乐镇痛仪等措施缓解疼痛，待胎头拨露后入分娩室。

1.3 观察指标及方法

1.3.1 分娩结局调查 通过查阅电子病历及分娩登记本填写自编的母婴分娩结局调查表，其内容包括：分娩方式、中转剖宫产指征、产程时间、尿潴留、持续性枕后位、产后应用前列腺素及新生儿Apgar评分［7］等。

1.3.2 疼痛程度评估 干预前30 min 与干预后30 min采用NRS对产妇疼痛程度进行评估。疼痛程度用0~10 共11 个数字表示，由产妇根据其疼痛程度选择相应的数字，0表示无疼痛，10表示最剧烈的疼痛。数字越大，疼痛程度越重。

1.3.3 产后2 h阴道出血量测量 采用称重法进行测量。失血量=（胎儿娩出后敷料湿重-敷料干重）/1.05。具体方法：胎儿娩出后将接血袋置于产妇臀下收集出血，缝合结束后称重；然后给产妇更换一次性计血量纸继续进行出血收集。计算产后2 h 内总出血量。

1.4 统计学方法 采用SPSS26.0 统计软件。计量资料用±s表示，比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组分娩方式比较 观察组自然分娩率高于对照组，中转剖宫产率、阴道助产率低于对照组（P均＜0.05）。见表1。

表1 两组分娩方式比较［例（%）］

2.2 两组中转剖宫产指征比较 观察组中因活跃期停滞、持续性枕后位、胎儿宫内窘迫、社会因素而中转剖宫产的比例较对照组低（P均＜0.05）。见表2。

表2 两组中转剖宫产指征比较［例（%）］

2.3 两组产程时间比较 观察组第一、二产程时间均高于对照组（P均＜0.05），两组第三产程时间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组产程时间比较（h，±s）

表3 两组产程时间比较（h，±s）

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2.4 两组干预前后NRS 评分比较 观察组干预前后NRS 评分分别为（7.80 ± 0.90）、（2.72 ± 0.93）分；对照组干预前后NRS 评分分别为（8.23 ±0.74）、（5.11±0.99）分。干预前，两组NRS 评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，两组NRS评分均低于干预前（P均＜0.05），且观察组低于对照组（P＜0.05）。

2.5 两组分娩相关指标比较 观察组第一产程枕后位41 例，通过实施自由体位，有37 例转至枕前位分娩、2 例枕后位分娩、2 例因持续性枕后位中转剖宫产；对照组第一产程枕后位38 例，通过采取侧俯卧位，有26 例转至枕前位分娩、2 例枕后位分娩、10例因持续性枕后位中转剖宫产。观察组发生尿潴留53 例（26.5%）、持续性枕后位4 例（2.0%）、自然分娩产妇产后2 h 阴道出血量（353.7 ± 137.9）mL、产后应用前列腺素130 例（65%）；对照组发生尿潴留22 例（11.0%）、持续性枕后位12 例（6.0%）、自然分娩产妇产后2 h 阴道出血量（273.0 ± 103.8）mL、产后应用前列腺素72 例（36%）。观察组尿潴留发生率高于对照组，持续性枕后位发生率低于对照组（P均＜0.05）；两组自然分娩产妇产后2 h 阴道出血量比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.6 两组新生儿Apgar 评分比较 观察组1、5 min新生儿Apgar 评分分别为（9.57 ± 0.63）、（9.97 ±0.25）分；对照组分别为（9.57 ± 0.60）、（9.94 ±0.39）分。两组1、5 min 新生儿Apgar 评分比较差异无统计学意义（P均＞0.05）。

3 讨论

随着产科领域对产程变化的研究深入，越来越多的观点认为Friedman 产程标准已不再适用于产科临床。2014 年中华医学会妇产科分会产科学组专家对新产程的临床处理达成共识，提出了新的产程处理标准［8-9］。新产程专家共识放宽了各产程时限，为产妇提供了更多的试产机会，从而提高了阴道分娩率。本研究中观察组阴道分娩率远高于对照组，因活跃期停滞导致的中转剖宫产率明显低于对照组。

在待产过程中部分产妇因无法忍受宫缩痛而选择剖宫产，无形中增加了无医学指征剖宫产的发生［10］。硬膜外麻醉分娩镇痛可以缓解产妇宫缩疼痛，提高产妇待产舒适度，减少耗氧量，消除分娩恐惧感，提高了分娩质量，降低剖宫产率［11］。本研究结果可见，实施硬膜外麻醉分娩镇痛后因疼痛所致的社会因素剖宫产率明显下降，大大改善了母婴结局。产后2 h 阴道出血量观察组与对照组比较无明显差异，但观察组第三产程因子宫下段收缩不良应用前列腺素预防产后出血的产妇例数多于对照组，这可能与分娩镇痛阻滞子宫下段宫颈运动神经有关。而观察组尿潴留发生率高于对照组。分娩镇痛使用的硬膜外麻醉镇痛药物可以使膀胱逼尿肌及尿道内括约肌敏感性及收缩力减弱，使生理性排尿反射不敏感［12］，而观察组产程时间的延长增加了麻醉药物的使用剂量，从而进一步导致产时尿潴留的发生［13］。

自由体位是指产妇在待产过程中采取自己感觉最舒适的体位，包括站、坐、蹲、趴、卧等姿势。传统待产方式静卧在床上，限制了骨盆活动，使产妇骶尾关节难以扩张，骨盆的可塑性受到限制，易出现骨盆出口狭窄、盆腔血管受压，甚至胎盘供血不足等，影响胎儿生命质量［14］。自由体位分娩避免了孕产妇仰卧位时子宫对下腔静脉和腹主动脉长时间的压迫，减少了因子宫胎盘供血减少造成的胎儿宫内缺氧，降低胎儿宫内窘迫发生率和新生儿窒息率。自由体位还可增大骨盆径线，胎儿也可利用重力作用使重心前移，转成枕前位。本研究观察组通过实施自由体位枕后位转成枕前位的例数高于对照组。另外自由体位还可引发更频繁更有效的宫缩，缩短产程；同时还可使产妇分泌更多内啡肽，有效缓解宫缩疼痛，提高阴道自然分娩率。

综上所述，在新产程管理下实施硬膜外麻醉分娩镇痛联合自由体位，不仅能提高自然分娩率、降低中转剖宫产率和阴道助产率，还可有效缓解产妇分娩疼痛、纠正异常胎位。但在本研究中也发现，由于麻醉药物的使用及产程时间的相对延长，观察组在胎盘娩出后子宫下段收缩不良的例数较多，为了预防子宫收缩乏力导致的产后出血，应及时应用强效缩宫素。