根据雾气现象判断硬膜外腔导管位置的临床研究

吴一鸣,谢鹏程,段宏伟

(上海市浦东医院、复旦大学附属浦东医院麻醉科,上海 201399)

硬膜外麻醉最担心的是将硬膜外腔导管置入蛛网膜下腔却没有及时发现而引起严重后果或将硬膜外腔导管置入其他地方而导致阻滞失败[1-2]。临床上在硬膜外麻醉时,虽然判断硬膜外腔穿刺置管成功与否的方法很多：有负压法、阻力消失法、气泡压缩法、B超定位法等，但每种方法都无特异性，最后必须注入局麻药才能明确判断导管是否在硬膜外腔[3]，导致硬膜外麻醉具有风险大、效果不确定的缺点。笔者在临床实践中发现，硬膜外腔置管后回抽经常可观察到靠近皮肤段的导管内壁会有水汽凝集产生雾气现象，本研究旨在证实这种雾气现象在硬膜外麻醉中具有特异性可作为判断硬膜外腔穿刺置管成功与否的重要标准，为注入局麻药前就能明确判断硬膜外导管位置找到一个简便、实用的方法，提高硬膜外阻滞的成功率减少麻醉意外的发生。

1 资料与方法

1.1一般资料本研究已通过上海市浦东医院伦理委员会批准，所有患者均已告知并签署知情同意书。选择2014年7月1日至2017年1月25日硬膜外阻滞患者150例，ASA ( 麻醉分级)Ⅰ～Ⅱ级，患者口腔舌下温度36.3～37.2 ℃，体质量40～102 kg，年龄18～70岁，穿刺阶段T8～T12有38例，L1～L4有112例。手术室内温度保持25 ℃恒温，麻醉所需局麻药和稀释用生理盐水皆在手术室药柜内25 ℃恒温下保存。

1．2操作方法将150例患者采用随机数字表法平均分为两组，每组75例。在B超引导下穿刺针分别经过皮下脂肪层、肌肉层、韧带时，放置导管回抽观察有无雾气现象，在认定穿刺针进入硬膜外腔后，置入透明硬膜外导管，深度统一为 4.0 cm，回抽，仔细观察在靠近皮肤段导管内壁有无雾气现象。对照组患者以传统的负压法和突破感法认定穿刺针位于硬膜外腔，在突破黄韧带有阻力消失感和负压试验阳性(悬滴法)后置入导管，不刻意寻找雾气现象。研究组必须观察到雾气现象才认定导管在硬膜外腔(见图1，2)。再根据是否出现硬膜外阻滞效果统计两组导管在硬膜外腔的例数。最终确认导管在硬膜外腔的指标：置管后每隔5 min注入2%盐酸利多卡因3 mL、0.5%左布比卡因5 mL、0.5%左布比卡因5 mL，若产生穿刺点相应的麻醉平面，则可证实导管处于硬膜外腔。

2 结果

2.1一般资料的比较两组患者年龄、身高、体质量和体温一般资料比较均差异无统计学意义(P>0.05)，具体数据见表1。

表1 两组患者一般资料的比较

2．2硬膜外导管在各穿刺层内的雾气现象观察在所有患者中，透明导管置入皮下脂肪层、肌肉层、韧带中及穿刺失败的患者中，空针筒回抽均没有发生雾气现象。而在硬膜外腔穿刺成功的142例患者中有138例有雾气现象，穿刺成功但无雾气现象的有4例患者(P<0.01)。见表2。

表2 硬膜外导管在各穿刺层内的雾气现象观察/ 例( % )

注：与其他各组比较，aP<0.01

2.3两组患者硬膜外腔导管位置对照组患者最终确定硬膜外导管在硬膜外腔共67例，8例患者导管不在硬膜外腔。研究组75例患者导管最终均确定在硬膜外腔(P<0.05) 。见表3。

表3 两组患者硬膜外腔导管位置/例( % )

3 讨论

通过查阅国内外的文献发现，关于硬膜外腔导管雾气现象的研究寥寥无几，有限的几篇文献作者认为硬膜外腔导管雾气现象主要是由于体内外空气的温差关系，即从硬膜外腔抽出注入的加温后空气,温度差导致水蒸汽迅速凝固并附于导管壁呈水雾状白色物质“雾气”,但对于穿刺处其他部位会不会产生雾气现象是否具有特异性并没有做进一步研究[4-5]。本研究通过临床实验证实将导管置入硬膜外腔以外的部位：皮下脂肪层、肌肉层、韧带回抽观察不到雾气现象，只有当导管在硬膜外腔时才会出现雾气现象，文献的温差关系观点无法解释上述现象。本研究根据人体解剖学，注意到硬膜外腔在人体内是个潜在的腔隙处于负压状态，腔隙周围由致密的筋膜包裹[6-7]，人体内与之相似的是胸膜腔也是不含空气的密闭的潜在性腔隙，任何原因使胸膜破损，空气就会进入胸膜腔形成气胸[8]，由于硬膜外腔具有这种类似的特殊构造，所以当硬膜外穿刺针穿破硬脊膜与外界相通后，外界空气才可以被吸入硬膜外腔并在硬膜外腔储存、加热，硬膜外导管置入硬膜外腔后用空针筒将储存的热空气抽入导管时被压缩和冷却，在内壁凝集成水汽产生雾气现象[9]。而其他部位在本研究中之所以没观察到雾气现象，原因就是都不存在处于负压状态下潜在的腔隙,外界空气无法被吸入体内,所以没有条件产生雾气现象。在本研究中，依据雾气现象判断硬膜外导管位置的研究组患者在注入局麻药后100%都确定导管在硬膜外腔中；而按照常规方法判断硬膜外导管位置的对照组患者有8例最后确定不在硬膜外腔，与研究组相比差异有统计学意义(P<0.01)。通过本研究可证实雾气现象是由于硬膜外腔的特殊构造产生的具有特异性，在硬膜外麻醉中只要能观察到雾气现象即可在注入局麻药前明确判断硬膜外导管在硬膜外腔中。改变了以往硬膜外穿刺靠一些间接的指征协助判断，因为都不具有特异性只能根据符合的指征越多，成功的可能性相对越大的境况[10-11]。对照组中另有4例患者虽未观察到雾气现象但仍出现硬膜外麻醉效果确定导管在硬膜外腔中,可能由于穿刺手法的原因导致腔内外压差太小空气进入硬膜外腔的量不够导致观察雾气现象比较困难，这时针筒往往有回抽不动的特点[12]。

当然本研究只是通过临床研究论证雾气现象在硬膜外阻滞中具有特异性,方便硬膜外穿刺者可靠安全的判断硬膜外导管位置，至于如何提高雾气现象的敏感度，是否可以在硬膜外导管内壁加入安全无毒的遇水变色的指示剂以更方便的观察雾气现象，还需要做进一步的研究。

(本文图1，2见插图10-1)