肌骨超声联合CT能谱成像在痛风性关节炎中的诊断价值

邱艺琼 温小芳

受益于人们生活质量的提高，中国人的饮食结构逐步向高蛋白、高热量等食物转变，而这些食物长期应用，会增加嘌呤摄入，进而可能导致尿酸合成增多，血尿酸水平增加，增加痛风性关节炎发生的风险[1-2]。痛风性关节炎的临床症状主要为关节的红、肿、热、痛，若不及时干预，极易导致慢性关节炎的产生，导致患者关节活动受限，降低患者生活质量[3]。痛风性关节炎的临床症状较为复杂且多变，具有较高的误诊及漏诊率[4]。因此，探寻科学有效的临床诊断策略对于痛风性关节炎的早期诊断及临床早期干预具有重要意义。关节穿刺和镜检尿酸单钠晶体（monosodium urate，MSU）是痛风性关节炎诊断的“金标准”，但是MSU标本获取临床难度大，且操作困难[5]，而X线虽操作简单，但却敏感性较低[6]。故立足于上述背景，笔者通过系统的文献调研并基于多年痛风性关节炎临床诊断工作经验的积累，使用肌骨超声联合CT能谱成像用于痛风性关节炎的早期诊断，选取2019年1月—2020年12月在收治于惠州市第三人民医院的临床症状高度疑似痛风性关节炎患者60例作为研究对象，现将相关结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月—2020年12月在收治于惠州市第三人民医院的临床症状高度疑似痛风性关节炎患者60例作为研究对象。患者年龄32～68岁，平均年龄（47.2±5.2）岁，病程0.8～7.5年，平均病程（3.6±0.9）年，其中男性24例，女性36例，男：女为2：3。所有研究对象均自愿签署知情同意书，本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 纳入标准与排除标准

纳入标准：（1）符合美国风湿病协会制定的痛风性关节炎诊断标准的患者[7]；（2）临床资料完整的患者；（3）意识清晰，无精神障碍的患者；（4）明确研究意义，并自愿签署知情同意书的患者。

排除标准：（1）具有心、肺等严重器质性疾病的患者；（2）拒绝或因身体原因无法行肌骨超声、CT能谱成像检查以及关节穿刺和镜检尿酸单钠晶体（MSU）检查的患者；（3）处于妊娠期或哺乳期的患者；（4）拒绝签署知情同意书的患者。

1.3 方法

所有纳入对象均行关节穿刺和镜检尿酸单钠晶体（MSU）以及肌骨超声、CT能谱成像检查。肌骨超声使用美国飞利浦公司的HD11彩超仪进行，操作人员指导患者取坐位，实施横扫及纵扫对患者病发关节情况进行检查，检查内容包括积液、滑膜以及骨面等。其次，使用西门子公司的双源能量CT进行CT能谱成像，检测过程严格遵循标准流程进行。为避免因操作人员操作所造成的偏倚性，本研究所有纳入对象均由同一名操作人员进行。所有影像学图像均由两名以上影像学经验丰富的医师进行阅片，阅片过程中采取盲法，若同一张影像学图像两名影像学医师得出的结果不一致，则通过协商沟通解决，若无法达成共识，则剔除相关结果[7-8]。

1.4 诊断标准

（1）肌骨超声[9]：超声表现“双边征”，出现以高回声为主的混合性回声情况提示存在痛风石。记录晶体沉积、骨侵蚀以及血流信号异常等情况。晶体沉积：肌骨超声影像学出现尿酸盐结晶聚集声像；骨侵蚀：呈骨质侵蚀特征声像图，包括直接征象（骨侵蚀的边界、外形及血流信号）及间接征象（滑膜增生、痛风石、双轨征及点状高回声）；血流异常：声像图提示患者滑膜上血流信号增多。

（2）CT[9]：CT中软组织内、关节内及骨内的痛风石表现为密度在160～170 HU的肿块，痛风石因其较高的密度可以与其他软组织病变相区别，同时也可与其他更高密度的钙化性病变相鉴别，记录晶体沉积、骨侵蚀以及血流信号异常等情况。晶体沉积：尿酸盐结晶聚集声像，显示痛风结节和其内部的细微钙化；骨侵蚀：呈骨质侵蚀特征声像图，提示骨质破坏特点、区域及周缘软组织受累改变以及痛风石临近关节骨质的侵蚀破坏情况；血流异常：声像图提示患者血流信号增多等异常情况。

（3）联合诊断：超声表现“双边征”，出现以高回声为主的混合性回声或尿酸盐沉积，即提示结果阳性。肌骨超声表现为“双边征”，出现晶体沉积、骨侵蚀以及血流信号异常等情况之一，或者CT提示尿酸盐结晶聚集、骨侵蚀以及血流异常声像之一，即提示结果阳性。

1.5 观察指标

（1）系统对比单独肌骨超声、单独CT能谱成像以及肌骨超声联合CT能谱成像三者在晶体沉积、骨侵蚀以及血流信号等指标的差异；（2）以关节穿刺和镜检尿酸单钠晶体（MSU）结果作为“金标准”，系统评估肌骨超声联合CT能谱成像的敏感度、特异性、误诊以及漏诊率等诊断效能指标。

1.6 统计学处理

本研究采用SPSS 24.0处理数据，计量资料用（±s）表示，采用t检验，计数资料用（n，%）表示，采用χ2检验，若P＜0.05，则表明两组之间差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肌骨超声和能谱CT的影像学结果

能谱CT的影像学结果显示，双踝关节间隙及诸骨皮质区、骨旁软组织多发尿酸结晶沉积，右踝外方见痛风结节形成。超声影像学结果显示，踝关节跗骨间滑膜增厚，骨侵蚀，提示痛风石形成。

2.2 三组检测方式诊断结果对比

单独肌骨超声、单独CT能谱成像以及肌骨超声联合CT能谱成像三者的晶体沉积检出率分别为71.7%（43/60）、68.3%（41/60）以及91.7%（55/60），肌骨超声联合CT能谱成像的晶体沉积检出率显著高于单独肌骨超声和单独CT能谱成像（χ2=8.015、10.208，P＜0.05）。其次，肌骨超声联合CT骨侵蚀检出率显著高于单独肌骨超声以及单独CT能谱成像（χ2=5.275、4.385，P＜0.05）。由此可见，肌骨超声联合CT能谱成像诊断结果具有更大的临床应用潜力。见表1。

表1 三组检测方式诊断结果对比 [例（%）]

2.3 肌骨超声联合CT能谱成像检测方式诊断效能分析

以关节穿刺和镜检尿酸单钠晶体（MSU）结果作为“金标准”，肌骨超声联合CT能谱成像的敏感度为100%（55/55）、特异性为80.0%（4/5），阳性预测值为98.2%（55/56），阴性预测值为100%（4/4），见表2。由结果可知，肌骨超声联合CT能谱成像对于痛风性关节炎疾病诊疗效能较高，具有较大的临床应用价值与推广价值。

表2 肌骨超声联合CT能谱成像检测方式诊断效能分析（例）

3 讨论

痛风性关节炎的临床症状并不典型，在一定程度上为该病的临床诊断带来了较大的困难。既往，临床主要通过患者的临床表征及尿酸的生化检查对痛风性关节炎进行诊断，但是有研究[9]明确指出大约有30%左右的痛风性关节炎患者其尿酸处于正常范围内，故采用尿酸检查诊断痛风性关节炎存在一定的局限性。目前临床上对于痛风性关节炎患者的诊疗通常需要采用各种影像学方法，其中常见的包括超声、X-Ray、CT和MR等。X-Ray检测成本较低，但通常需要关节发现明显的病变才能准确的检出，而发生明显病变的关节，往往治疗的预后效果较差；MR属于更加精密的一种检测方法，它能够通过影像的方式清晰显示受损关节的大致情况，尤其是在观察滑膜炎受损情况时效果最佳，但其无法很好的展示骨质浸润的情况，此外MR单次检测成本过高，这在一定程度上限制了其的推广应用；CT是介于X-Ray和MR之间的一种方法，其扫描效果要优于X-Ray，差于MR，价格上高于X-Ray，低于MR。CT能够很好地展示痛风石的沉积情况，此外在早期就能观察到关节病变及骨质浸润等情况，是一种不错的痛风性关节炎诊断方法；超声是骨科中非常常用的一种方法，肌骨超声在显示关节周围组织时具有不错的分辨率，同时还能很好的反映痛风石的位置和大小，非常适合在痛风性关节炎诊断中使用。在痛风性关节炎早期，采用一种影像学方法往往无法进行精准的诊断，通常需要联合两种或多种方法进行诊断。故基于此，本研究采用肌骨超声联合CT能谱成像用于痛风性关节炎的早期诊断，并对其临床应用潜力进行系统研究。

研究结果表明，肌骨超声联合CT能谱成像诊断方式具有较高的诊疗灵敏度、特异度，阳性预测值及阴性预测值，是痛风性关节炎的有效诊断方法。骨关节周围的尿酸结晶是痛风性关节炎的主要表征之一[10]，肌骨超声通过识别点状高回声、云雾状高回声以及“双轨征”等超声表现对晶体沉积进行识别，在加之痛风性早期患者，其体内晶体沉积量较少，降低了CT能谱成像对晶体沉积的检出率，故导致CT能谱成像的晶体沉积检出率低于肌骨超声[11]。既往曾有研究表明，肌骨超声对痛风性关节炎的诊断十分敏感，以高回声为主的混合型回声往往提示痛风石[11]。另一方面，CT能谱成像通过从任何角度、任何时间采集两组能量数据，具有较高的图像质量以及信噪比，比常规CT具有更大的临床应用潜力[12-13]。笔者通过将肌骨超声与CT能谱成像进行联用，能充分发挥两种诊断技术的优势，肌骨超声与CT能谱成像任意一种方式检测结果阳性均可被诊断为痛风性关节炎，在极大程度上提高了痛风性关节炎的诊断准确率及灵敏度。

综述所示，本研究认为，肌骨超声联合CT能谱成像对于痛风性关节炎的诊断具有较优的诊断效能，尤其对于早期痛风关节炎的诊断意义重大。最后，本研究不足之处在于，鉴于样本数量的限制，故本研究结果的严谨性可能存在一定的局限性，后续建议纳入更多的研究对象，以期为肌骨超声联合CT能谱成像的临床推广奠定更为坚实的数据基础。另一方面，与常规检查手段相比，肌骨超声联合CT能谱成像诊断费用支出更大，建议临床基于患者实际情况，针对性选择合适且性价比最高的临床诊断手段。