急性重症胰腺炎患者经鼻空肠管行早期肠内营养的效果观察

艾美花 林硕超 林素凤 杨成彬

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是多种原因导致胰酶异常激活，引起胰腺组织的自身消化的一种临床常见的急危重症，其严重时可引起其他器官功能障碍的疾病[1]。急性重症胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是一种病情危急变化快、病死率高的急腹症，是急性胰腺炎（AP）的特殊类型，是由一系列胰腺消化酶被激活而引起的一种自身消化的化学性炎症，有可能并发休克、腹膜炎、继发感染等多种并发症[2]。急性重症胰腺炎患者处于高代谢状态，由于机体免疫功能受到破坏，导致全身代谢严重紊乱，营养状况差，病情可能进一步加重。2020年《ESPEN指南：急性和慢性胰腺炎临床营养》急性胰腺炎部分推荐：对不能经口喂养的AP患者，肠内营养优于肠外营养，则应入院24～72 h内，尽早启动肠内营养，方式以鼻空肠管为首选，患者能耐受及在无胃流出道梗阻的情况下才可采用鼻胃管营养或经口进食[3]。早期的肠内营养支持疗法能改善患者的预后，能够促进肠内功能的早期恢复及提高胃肠道的免疫功能，所以实施早期营养干预必要性较大[4-6]。近年科室收治的AP患者趋多，笔者开展床边徒手盲插鼻空肠管对SAP患者早期实施空肠内营养支持，有一定的效果，能使患者受益，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2019年10月—2020年10月收住院的80例重症胰腺炎患者，采用随机数字表法分为对照组及观察组，每组40例。观察组40例，男25例，女15例，年龄25～78岁，平均（55.95±15.00）岁，重症Ⅰ级28例，重症Ⅱ级12例；对照组40例，男20例，女20例，年龄32～76岁，平均年龄（56.18±13.76）岁，重症Ⅰ级25例，重症Ⅱ级15例。本研究符合医学伦理要求。纳入标准：符合2019年中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组制定的《中国急性胰腺炎诊治指南》中重症急性胰腺炎诊断标准[7]；发病到住院时间在24 h内；血流动力学稳定；无肠内营养禁忌证，同时需要营养支持；患者及家属均对此次研究知情并签署同意书。排除标准：不能耐受及不配合插管者；远端肠道有梗阻、穿孔或瘘者；消化道出血；幽门梗阻。两组患者性别、年龄、病情等一般资料，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 一般护理 40例对照组患者入院后常规留置鼻胃管，确定在胃内后进行注入营养液，按照鼻胃管护理常规进行护理。

1.2.2 治疗方法 两组患者入院后均给予对症支持治疗，如抑酸、补液、胃肠减压、抗感染等[8]。对观察组40例患者行床边徒手注气盲插法进行鼻空肠管置管，置管流程如下：（1）设备：复尔凯螺旋型鼻肠管（厂家：纽迪希亚制药有限公司，型号：CH10-145）。（2）插鼻空肠管前管前30 min遵医嘱对患者肌肉注射盐酸甲氧氯普胺注射液 [厂家：上海现代哈森（商丘）药液有限公司，国药准字：H20044996，规格：1 mL：10 mg]，剂量10 mg；置管前向患者讲解留置鼻空肠管的意义，同时讲解盲插方式及注意事项，使患者更充分理解及配合插管的过程，避免因不配合而导致的置管困难。将引导钢丝完全插入管道，调整内置导丝末端管路重力锤位置，并旋紧螺口处；使用灭菌生理盐水浸润管道头部5～10 min；至床边做好患者身份核对，指导患者取半卧位，测量需要插入的管道长度，评估第二刻度及第三刻度，相应部位做记号；选择一侧鼻腔，将管道沿鼻腔壁缓慢插入，插到50～60 cm至胃内后确定在胃内，协助取右侧卧位45°，用50 mL注射器，注入10 mL/kg的气体（不超过500 mL），进行听诊判断所在位置，随着患者呼吸缓慢顺势插入深度约110 cm，注入20 mL无菌生理盐水；撤出引导钢丝，将鼻空肠管妥善固定；判断“金标准”胃腹部X线，确定鼻肠管在空肠内，遵医嘱注入肠内营养液。

1.2.3 鼻空肠管肠内营养护理 按鼻空肠管护理常规进行护理，喂养前30 min停止翻身拍背吸痰等操作，喂养时患者均抬高床头30°[9]，使用加温器对肠内营养液进行加温，使用专用营养泵将营养液匀速持续泵入至空肠内。喂养前后及每4小时使用温开水20 mL进行冲管1次避免堵管，每班交接班进行详细交接鼻空肠管的有无妥善固定，置入深度及管路有无脱出；交接患者目前营养液的速度、剩余量以及患者的潴留量，患者是否有恶心、呕吐、腹胀、腹泻等肠内营养不耐受情况。早期喂养量一般从每天500 mL开始，泵入速度20 mL/h，循序渐进增加喂养量，逐步增加到目标喂养量每天1 000～1 500 mL。同时泵入速度根据患者的耐受情况逐步增加到80～100 mL/h。喂养过程中动态观察及评估，责任护士严密观察并做好记录每位患者在肠内营养过程中出现具体不耐受临床症状。

1.3 观察指标

观察两组患者入院当日、第7天、第14天的血清白蛋白、血红蛋白、住院日；观察比较并发症发生情况发生腹泻、呕吐、误吸、胃潴留等肠内营养不耐受相关并发症的发生率。

1.4 统计学处理

采用SPSS 21.0 软件进行统计分析，计量资料用（±s）表示，比较采用两独立样本t检验，计数资料以（n，%）表示，比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组血清白蛋白、血红蛋白及住院日比较

患者入院当日观察组与对照组血清白蛋白及血红蛋白差异无统计学意义（P＞0.05），入院第7天、第14天观察组与对照组的血清白蛋白和血红蛋白数值差异有统计学意义（P＜0.05），住院日观察组及对照组比较差异有统计学意义（P＜0.01），见表1。

表1 两组不同时间血清白蛋白、血红蛋白指标及住院日比较 （±s）

表1 两组不同时间血清白蛋白、血红蛋白指标及住院日比较 （±s）

2.2 两组肠内营养不耐受相关并发症发生率比较

观察组发生呕吐、腹泻、胃潴留、误吸等肠内营养不耐受相关并发症发生率较对照组低，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组肠内营养不耐受相关并发症发生率比较 [例（%）]

3 讨论

3.1 对急性SAP患者早期进行鼻空肠管内营养支持能有效缩短营养指标达标时间

有研究表明[10]，危重症患者肠道功能与危重患者预后息息相关。入住重症监护病房24～48 h内重症患者，在血流动力学稳定的情况下，早期进行肠内营养支持，可提高患者胃肠道免疫功能，肠内营养支持更有利于营养素的吸收、利用更符合人体生理机能，在维持营养代谢的同时保护胃肠黏膜屏障及消化功能，可降低感染发生率，降低患者住院时间[11-12]。重症胰腺炎处于高动力高代谢高分解状态，禁食禁水为常规的诊疗方案，导致患者负氮平衡，所以肠内营养支持能够提高患者胃肠道营养的供养质量，改善营养状态显得尤其的重要。文章研究结果显示：两组患者入院当日血清白蛋白和血红蛋白的数值在入院时差异无统计学意义，但入院第7天、第14天的血清白蛋白和血红蛋白的数值差异有统计学意义，其机制为空肠有较强的消化吸收功能，能有效的消化并吸收营养物质；并且鼻空肠管的末端直接到达空肠，能有效改善因胃蠕动功能障碍或胃排空延迟导致的营养吸收障碍和喂养不耐受等情况，使患者营养代谢状况得到改善，进而恢复胃肠道免疫功能[13]。同时，本研究结果还表明观察组患者住院日为（11.0±3.2）d，显著低于对照组（14.3±6.5）d的住院日，与文献报道一致。因此，对重症患者早期通过鼻空肠管进行营养支持，更有利于缩短患者营养达标时间，促进患者的早期康复[14]。

3.2 经鼻空肠管对SAP患者进行肠内营养支持能有效减少并发症

文章研究显示：40例观察组中呕吐出现1例，占2.5%，腹泻出现2例，占5.0%。对照组呕吐出现8例，占20.0%，腹泻8例，占20.0%，胃潴留出现6例，占15.0%，误吸出现6例，占15.0%，观察组的肠内营养不耐受症状的发生率较对照组显著降低。分析原因，笔者认为可能和以下因素有关：急性重症胰腺炎为消化系统的疾病，患者的正常消化功能受损，主要表现为消化道症状，危重症患者康复功能评估大部分为重度依赖，患者活动能力下降，绝大部分患者不能自行移动需要帮助甚至移动及翻身困难，大多数患者较长时间处于卧床状态；或者身上留置多条引流管路限制活动，活动受限影响了胃肠蠕动功能，导致食物不能有效通过幽门而到达小肠，因此易发生胃潴留。若是食物不能到达小肠被消化而是残留在胃内，患者会出现腹胀，腹胀到一定程度则患者腹内压增高，迷走神经受到刺激，会导致反射性恶心，胃内容物返流加重[15]。胃内容物的频繁返流会增加误吸风险，吸入性肺炎的风险增加，住院时间延长，病死率增高。鼻胃管内进行肠内营养并发症发生率高，严重影响重症患者实施早期肠内营养的计划及营养目标，且易出现误吸窒息甚至导致呼吸心跳骤停等危险并发症[16]，鼻空肠管主要是将鼻空管末端置于空肠内，远离胃部使食物不经过胃直接到达空肠，食物刺激胃部导致的胃内容物反流、胃潴留、误吸等并发症的情况可以得以避免[17-18]。此外，鼻胃管更换相对频繁，鼻空肠管留置的时间较鼻胃管留置时间长，这点上可减少反复插管导致患者不舒适而引起恶心呕吐造成误吸，同时造成胃肠道的损伤，避免因为更换胃管而导致患者的不良反应，很大程度上提高患者的舒适度及满意度。

综上所述，对SAP患者早期实施床边徒手盲插鼻空肠实施肠内营养支持，是一种安全且有效的早期肠内营养方式，可有效缩短营养达标时间，减少并发症[19-20]，减低患者的住院时间从而降低住院的医疗费用，有利于促进患者早期康复，使患者受益。