不同判定标准对HIV感染诊断的影响

陈仕菊 卓菲

HIV抗体免疫印迹试验（Western blot，WB）是我国艾滋病检测实验室常用的艾滋病感染诊断方法之一。对WB结果的判定，现行的主要依据包括国家卫生行业标准WS 293-2019《艾滋病和艾滋病病毒感染诊断》[1]以及《全国艾滋病检测技术规范》（2020年修订版）[2]。国家卫生行业标准WS 293-2019《艾滋病和艾滋病病毒感染诊断》提供了HIV抗体WB结果的判定依据，也支持按照试剂盒说明书进行判定；《全国艾滋病检测技术规范》（2020年修订版）建议按照试剂盒说明书进行判定。但试剂盒说明书与国家卫生行业标准WS 293-2019《艾滋病和艾滋病病毒感染诊断》存在部分判定不一致的结果，给艾滋病的感染诊断造成困惑。结合实际工作去分析国家卫生行业标准WS 293-2019《艾滋病和艾滋病病毒感染诊断》及试剂盒说明书对HIV抗体WB结果判定的一致性及差异，分析两者的优劣，有利于推动艾滋病感染诊断标准的不断更新和完善。

1 资料与方法

1.1 一般资料

HIV抗体WB结果来源于2015年9月—2020年12月深圳市罗湖区疾病预防控制中心实验室所检测的2 202份HIV确证样本。上述样本由辖区的综合医院、专科医院、社康门诊、戒毒所、疾控中心艾滋病自愿咨询检测门诊等单位或部门采集并上送至中心实验室。

1.2 方法

根据《全国艾滋病检测技术规范》的免疫印迹方法对初筛有反应的血液样本进行确证试验。确证试剂使用的是新加坡MP生物医学亚太私人有限公司的人类免疫缺陷病毒（HIV1+2型）抗体检测试剂盒（免疫印迹法，WB）。检测仪器为瑞士TECAN贸易公司的ProfiBlot 48蛋白印迹自动检测仪，实验过程采用过夜孵育法（室温振荡18 h）。试剂盒中提供的硝化纤维膜上结合了HIV病毒的外膜蛋白（envelope protein，ENV）、结构蛋白（glycosaminoglycan，GAG）、聚合酶前体蛋白（polymerase，POL），若检测对象的血清中存在相应的抗体就会与膜上的抗原带产生抗原抗体反应，后续再通过酶结合物反应及底物液的作用使硝化纤维膜上呈现出深浅、宽度不一的带型。部分HIV抗体确证结果为阴性及不确定的样本，上送深圳市疾病预防控制中心进行核酸定量检测。

1.3 诊断依据

（1）国家卫生行业标准[1]：根据国家卫生行业标准WS 293-2019《艾滋病和艾滋病病毒感染诊断》，HIV-1抗体阳性需符合以下标准之一：①至少有2条ENV带（gp41和gp160/gp120）出现，或至少1条ENV带和至少一条GAG带（p17，p24，p55）或POL带（p31，p51，p66）同时出现；②符合国家批准的HIV抗体确证试剂盒提供的阳性判定标准。

HIV抗体阴性：无HIV抗体特异条带出现。

HIV抗体不确定：出现HIV抗体特异条带，但不足以判定为阳性的结果。

（2）试剂盒说明书判定标准：新加坡MP生物医学亚太私人有限公司的人类免疫缺陷病毒（HIV1+2型）抗体检测试剂盒（免疫印迹法，WB）说明书中推荐以以下标准作为WB实验结果的判定依据。

HIV-1抗体阳性：检测出2个ENV（gp160/gp41和gp120），以及任何一个GAG（p17，p24，p55）或任何一个POL（p31，p51，p66）。

HIV抗体阴性：没有出现病毒的特异性条带；或者只检出p17抗体，没有其他条带。

HIV抗体不确定：出现任何特异性条带，但不足于被判定为阳性的结果。

1.4 统计学处理

以Microsoft Excel 2013软件建立数据库及数据整理。采用Kappa值评价两种诊断依据对WB条带结果判定的一致性。Kappa值0.00～0.20表示一致性强度极低，Kappa值在0.21～0.40范围内表示一致性强度一般，0.41～0.60表示一致性强度为中等，0.61～0.80表示一致性强度为高度，0.81～1.00表示一致性强度为最强。Kappa值的一致性检验使用SPSS Statistics 25.0进行统计分析，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 判定结果

2 202份HIV确证样本中，根据国家卫生行业标准WS 293-2019《艾滋病和艾滋病病毒感染诊断》进行判定共有1 919例（87.15%）HIV-1抗体阳性，177例（8.04%）阴性，106例（4.81%）不确定；按照试剂盒说明书进行判定，共有1 889例（85.79%）阳性，194例（8.81%）阴性，119例（5.40%）不确定，见表1。两者判定一致的样本共2 155份，一致率为97.87%；Kappa值为0.91（一致性检验P＜0.05）。判定结果不一致的共47份，其中国家卫生行业标准WS 293-2019《艾滋病和艾滋病病毒感染诊断》判为“阳性”而试剂盒说明书判为“不确定”的（下文以“阳性/不确定”表示）共30例（1.36%）；国家卫生行业标准WS 293-2019《艾滋病和艾滋病病毒感染诊断》判为“不确定”而试剂盒说明书判为“阴性”的（下文以“不确定/阴性”表示）共17例（0.77%）。

表1 2 202份样本WB判定结果的比较（例）

2.2 不一致结果的分析

2.2.1 “阳性/不确定”样本的分析30例国家卫生行业标准WS 293-2019《艾滋病和艾滋病病毒感染诊断》判为“阳性”而试剂盒说明书判为“不确定”的样本中，最常见的WB带型为gp160-p24。包含gp160-p24或gp120-p24条带的25例样本中，共12例完成了随访，全部转为HIV-1抗体阳性；7例检测了核酸，其中5例检出HIV-1核酸阳性，2例未检出。3例初次检测带型为gp160-p17的检测对象，有2例分别进行抗体随访和核酸检测，结果均为阴性，见表2。

表2 30例“阳性/不确定”样本WB条带结果及转归（例）

2.2.2 “不确定/阴性”样本的分析17例“不确定/阴性”样本的WB带型全部为单一p17条带，17例中有3例进行了抗体随访，9例进行了核酸检测（其中1例同时完成了抗体随访）。随访样本中，1例在间隔14 d后转阴，另2例间隔4周后检测条带无进展；核酸检测结果均为阴性。

3 讨论

国家卫生行业标准WS 293-2019《艾滋病和艾滋病病毒感染诊断》和试剂盒说明书判定的一致率为97.87%，Kappa值为0.91，两者判定结果的一致性高，大部分的样本不管按照国家卫生行业标准WS 293-2019《艾滋病和艾滋病病毒感染诊断》还是按照《全国艾滋病检测技术规范》（2020年修订版）进行判定，结果都是一致的，但仍存在少数例外的情况。不一致的结果主要分为两类，一类是国家卫生行业标准WS 293-2019《艾滋病和艾滋病病毒感染诊断》判为阳性而试剂盒说明书判为“不确定”的，这可能导致原本没有感染HIV病毒的检测者被判为感染者，或者导致感染者延误了诊断、治疗、也会妨碍艾滋病的防治工作的及时开展[3]；另一类为试剂盒说明书判为阴性而国家卫生行业标准WS 293-2019《艾滋病和艾滋病病毒感染诊断》判为“不确定”的，这一类有可能导致漏诊或者对非感染者造成严重的心理压力[4]。尽管结果不一致的样本所占的比例较小，但为了明确诊断的同时也不耽误治疗、不给患者造成不必要的心理压力，结合随访检测和核酸检测结果，综合分析后对这两类样本给出唯一的、明确的诊断指引非常必要。

“阳性/不确定”样本中，最常见的为包含gp160-p24或gp120-p24条带的带型[5-6]。随访结果发现，包含gp160-p24或gp120-p24条带的样本共随访了12例，抗体结果均转为明确的阳性；7例核酸检测结果中有5例阳性，2例未检出，该2例对象否认有过高危行为，尚不能确定为HIV感染人员。

国内大部分的研究结果支持含gp160-p24条带的样本转为阳性的可能性大[7-9]，如黎俊宏等[10]随访了54例含gp160-p24条带的样本，49例转为阳性。但上海市疾病预防控制中心一项研究表明，36例仅出现gp160-p24条带的样本，其随访联合核酸检测结果显示1/3的研究对象不支持HIV感染阳性诊断[11]。黎彦君等[12]的分析中也有2例含gp160-p24条带的样本带型无进展。袁天义等[13]的分析结果中17例含gp160-p24条带的样本，14例转阳，3例条带减弱或消失。以上分析结果表明，含gp160-p24条带的样本中可能存在部分非HIV感染对象。

除了含gp160-p24条带的结果外，含gp160-gp120、gp160-p17等条带的样本，均有报道随访后转阴或无进展的情况[6，13-14]，本中心实验室检测的2例gp160-p17带型的样本，其随访结果和核酸结果均不支持HIV感染的阳性诊断。

“不确定/阴性”样本中，均为单一p17条带。半数检测对象后续的核酸检测结果提示HIV感染阴性，3例随访样本均无转阳。国内部分研究结果也显示，对呈单一p17条带的对象进行随访发现条带转弱或消失[15]，表明单独出现p17条带的样本，阴性的可能性大。但宝鸡市1份随访研究显示，单独p17条带的样本间隔8周后随访转为阳性[16]，提示把单一p17条带判为阴性，存在漏检的风险。

综上所述，对于国家卫生行业标准WS 293-2019《艾滋病和艾滋病病毒感染诊断》判为阳性而试剂盒说明书判为“不确定”的样本，为了避免错判，建议统一按照“HIV感染不确定”进行处理；对于国家卫生行业标准WS 293-2019《艾滋病和艾滋病病毒感染诊断》判为“不确定”而试剂盒说明书判为“阴性”的样本，为了避免漏诊，也建议归为“HIV感染不确定”对象。后续尽快开展核酸检测并定期进行抗体随访，尽早明确诊断。对于“HIV感染不确定”的对象，建议指导部门明确一个随访期限，若超过期限随访对象的HIV抗体WB实验结果依然是“HIV感染不确定”，可终止随访，给出排除HIV感染的诊断，减轻随访对象的心理负担。