内分泌科转科与非转科患者不适当住院日现状及其影响因素分析▲

徐 静 盖 娟 姜丽娜 陈 霞

(新疆医科大学第一附属医院内分泌科，乌鲁木齐市 830054，电子邮箱：1546851185@qq.com)

平均住院日作为医疗质量与效率的客观评价指标，对于提高医疗质量和患者满意度具有重要意义。研究显示，每降低1个单位平均住院日能提升约9.4%的服务效率，降低5.3%的患者负担[1]。以降低平均住院日为导向探索适宜的管理方式，已成为近年来学者们关注的热点。不适当住院日也称为不合理住院日、无效住院日。国内对不适当住院日并无明确的界定，但学者们普遍认为其主要是指除了增加住院时间外，对整个诊疗过程无任何意义的住院日[2]。本文在文献研究的基础上，建立住院日适当性评价方案，以内分泌科患者流入/流出为转科判定标准，对转科/非转科患者的不适当住院日进行分析，在不影响医疗服务质量的前提下，探讨缩短平均住院日的方法与途径，为专科发展、流程优化提供决策支持。

1 资料与方法

1.2 研究方法

1.2.2 帕累托图的制作：帕累托图广泛应用于流程优化[4]，其主要采用直方图的形式将质量问题和累积频次按照重要程度依次排列，用以分析质量管理中存在的问题，本研究采用该帕累托图分析造成4类患者不适当住院日的前10位原因。

1.2.3 平均住院日的计算：适当住院日=总住院日-不适当住院日，调整后的平均住院日=适当住院日/患者例数，可降低的平均住院日=平均住院日-调整后的平均住院日。

1.3 方案修正方法

1.3.1 展开专家咨询，提高方案权威性：自制在线调查问卷，邀请国内20名具备丰富临床经验和管理经验的专家，采用Likert 5级计分法[5]，按照正向主观认知的强烈程度由弱至强对31类原因进行评分：“1”表示非常不同意，“2”表示不同意，“3”表示不肯定，“4”表示同意，“5”表示十分同意。专家们对某类原因是否适用发表主观意见并进行赋分，将评分≥3的项目纳入不适当住院日评价方案[6]。评分情况见表1。

表1 专家评分

1.4 修正后的评价方案 修正后的不适当住院日评价方案由来自3个维度的20类指标构成。其中医院原因(A)包括A1～A11共11类原因，患者原因(B)包括B1～B6共6类原因，社会原因(C)包括C1～C3共3类原因。见表2。

表2 修正后项目

2 结 果

2.1 不适当住院日情况 从总体情况来看，60.31%的住院患者存在不适当住院日，总住院日中有21.74%为不适当住院日，高于国内报道的8.9%[1]。不适当住院日构成中，80.15%由转科患者引起，仅19.85%由未转科患者引起。从分布情况看，未转科患者中不适当住院日患者的占比最低，不适当住院日比例最低；转出手术患者中不适当住院日患者的占比最高，总住院天数最长，不适当住院日比例最高，对治疗技术要求也相对较高，因此CMI最高。见表3。

表3 不同类型患者不适当住院日

2.2 未转科患者不适当住院日原因分析 导致未转科患者存在不适当住院日的原因主要涉及医院原因(A)和患者原因(B)两个维度。其中前5类原因分别为：(1)检查、检验医嘱或结果回执延迟(A2)；(2)医保政策(C1)；(3)公务员、部队人员、一般患者(B2)；(4)因个人原因要求延迟出院(B4)；(5)患者经济问题(B1)。见图1。

图1 未转科患者帕累托图

2.3 转出非手术患者不适当住院日原因分析 转出非手术患者存在不适当住院日主要是由医院原因(A)引起。其中前4位原因为：(1)转入科室床位不足(A10)；(2)内分泌科与转入/转出科室协调不一致或不同科室医护人员信息不对等(A8)；(3)过度检查与诊疗(A11)；(4)检查、检验医嘱或结果回执延迟(A2)。见图2。

图2 转出非手术患者帕累托图

2.4 转出手术患者不适当住院日原因分析 相比于非手术患者，手术患者需要完成术前评估、确定手术方案、预约手术等一系列流程，情况较为复杂，因此转出手术患者存在不适当住院日的原因涉及3个维度。前6类原因为：(1)社会负性事件(交通事故、遭受伤害、工伤赔偿)(C3)；(2)患者经济问题(B1)；(3)医保政策(C1)；(4)检查、检验医嘱或结果回执延迟(A2)；(5)由于院方原因等待转科手术(A4)；(6)患者为“三无”人员(B5)。见图3。

图3 转出手术患者帕累托图

2.5 预测可降低的平均住院日 所有患者总体上可降低2.1个平均住院日，其中转出手术患者可降低的平均住院日天数最多，为2.7 d；未转科患者可降低的平均住院日天数最少，为1.4 d。见表4。

表4 调整前后住院日分布(d)

3 讨 论

3.1 患者特点与专科发展策略 未转科患者中不适当住院日患者的占比最低，不适当住院日比例最低；转出手术患者中不适当住院日患者的占比最高，总住院天数最长，不适当住院日比例最高，对服务技术的要求也相对较高。这可能是因为未转科患者均以治疗本专科疾病为主，无需进行过多的他科病情评估，治疗方案明确，因而总住院天数与不适当住院日最短，治疗效率最高。转出手术患者多因术前指标异常而转科以调节指标，当符合术前评估时即转出至手术科室实施手术。一般而言，转出科疾病较轻，而转入科疾病较重，病情相对复杂，服务效率相对低下，因而不适当住院日与平均住院日最高，这与患者的合并症/并发症数量及严重程度有关[7]。转入患者与转出非手术患者往往具有同样严重的疾病，需要相应专科治疗，因此不适当住院日水平相当，且均低于转出手术患者。本研究中样本医院的内分泌科收治的患者多为本地区其他医院无法救治的疑难患者，因此对技术服务的要求是除手术患者外最高的，大多数患者在入院前已在当地医院复印好病历，极大地减少了病情评估时间，故未转科患者中不适当住院日患者的总体占比最低(14.22%)，说明不适当住院日的发生不仅与转科类型有关，还可能与内分泌科诊疗能力在本地区专业技术能力较强，导致疑难患者就诊较多有关。研究认为，对于术前需调整内分泌指标的患者，如非特殊专科需求，尽量转至其他科室尽快完成术前评估，通过降低术前住院天数来减少不适当住院日，建立更大的专科优势[8]。

3.2 转出手术患者不适当住院日原因与策略调整 帕累托法则认为，较少的原因通常会导致严重的问题或缺陷，即80%的问题是由20%的原因导致[4]。本研究中，转出手术患者数占所有患者数的比例仅为25.0%(320/1 280)，但其产生的不适当住院日却占所有患者不适当住院日的32.15%(859/2 672)。与大多研究[8-9]归因于医院因素不同的是，本研究发现社会因素(C)对转出手术患者不适当住院日过高也有较大影响，这可能与社会负性事件有关。如发生交通事故(C3)后，双方责任划分不明确，或肇事方仅支付基础医疗费而不愿支付手术费导致患者不能及时进入手术流程，术前等待过长。此外，无生活来源、无劳动能力、无法定抚养人(“三无”人员)的患者，多由于缺少有效责任人承担手术风险及签订各种同意书，因而无法及时确定治疗方案。鉴于此，一方面，建议院方开展医技科室人力资源调研，适当增加医技科室人员、弹性制排班，以确保诊疗时效性；另一方面，院方应总结导致不适当住院日增加的常见社会因素，并完善管理策略，针对“三无”人员建立合理的诊疗、授权机制，如在确定应急预案的基础上，总值班人员按照先救治再缴费的原则，予以协调处理；同时，做好诊疗记录，并第一时间联系公安机关、救助站等相关机构，查看是否能联系患者家属[10]。

3.3 以经济因素为管理抓手提高医疗资源利用率 本研究中，检查、检验医嘱或结果回执延迟是导致不适当住院日产生的重要原因之一，这与刘奎等[1]的研究结果相似。笔者认为，来自社会层面的以下3类原因，使得不同的医保政策下医疗资源利用不充分或过度医疗，可能导致患者在院期间大部分时间花费在等待检查结果上，而有效治疗时间较短，不适当住院日较高。(1)医保政策限制：因门诊诊疗费用无法报销或报销比例低，患者在经门诊病情评估后无需住院治疗或住院治疗必要性很低的情况下，为获得更多的医保报销而选择住院治疗；(2)患者有良好的经济基础：在对非三级医疗机构诊疗水平不信任及不考虑费用负担的情况下，患者不愿降低服务标准，对于无需住院治疗的疾病要求享受医疗照顾；(3)拥有新疆铁路医保、军队医保的患者能享受诊疗费用报销的全覆盖，而过度占用医疗资源[9]。结合上述3类原因，科室内部应当以经济因素为管理抓手来减少不适当住院日的发生，一方面制定有效的病床管理措施，符合出院标准的患者尽快安排其出院；另一方面应当不断加强患者在院期间的健康教育，扭转其一定要在三级医院完全康复才出院的观念，提倡社区/家庭康复。

3.4 优化交接流程提高治疗效率 本研究中样本医院的床位常年处于饱和状态，转科过程中不可避免出现等待现象，这极易产生不适当住院日。此外，转科责任护士对患者信息交接不及时、不充分，如留置管道时间交接不清而引起的更换时间延误；术前情况交接不及时导致患者重复检查而引起的手术延误；治疗情况交接不具体，导致患者过度检查等原因，都会产生不适当住院日。除上述原因导致的不适当住院日外，后续治疗期间出现不适当住院日相对较少。由此可见，以整合交接流程、合理调整资源为导向，通过建立科学的交接班制度[11]，增加病床数，能进一步减少不适当住院日的发生。

3.5 本研究存在的不足 本研究采用专家咨询法来界定不适当住院日，受专家数量及专业局限性影响，评价侧重情况会有所不同，各类影响因素可能存在信息交集，其严谨性有待考证；此外，本研究采用回顾性分析法来评价病案资料，分析内分泌科住院患者住院日的适当性及不适当住院日的影响因素，所采用的评价维度主要为检查报告，其具有较强的时效性，故易于评价，而对于患者病情好转的判断具有一定的主观性，因此，不同调查员对此评价标准可能存在差异，对于“好转”为什么没有及时出院的解释不足。

综上所述，不适当住院日受不同层面的诸多因素影响，其贯穿于患者的整个诊疗过程，具有普遍性与复杂性的特点，其中转科患者更为显著。应当重视减少不适当住院日对提升医院管理效能的积极作用，并对其产生的原因加以分析，从根本上降低不适当住院日。