西妥昔单抗配合化疗方案治疗老年晚期食管癌疗效及对患者PI3K/AKT信号通路的干预作用

何小平 曾小飞 陆宇海 马瑞东 (成都医学院第一附属医院胸心外科，四川 成都 610000)

食管癌是消化道多发恶性肿瘤疾病，初期无典型症状，多数患者确诊时已进展至中晚期，需采取以放化疗为主的综合治疗措施救治〔1〕。近年随第3代化疗药物出现，卡培他滨、替吉奥、奥沙利铂等药物在治疗食管癌中得到普及，并衍生出多种化疗方案〔2〕。顺铂、氟尿嘧啶(FP)化疗在中晚期食管癌中较常用，顺铂、5-氟尿嘧啶能通过作用于细胞DNA有效抑制病情进展，但老年晚期食管癌患者自身各项生理功能均较弱，整体治疗效果欠佳〔3〕。以表皮生长因子受体(EGFR)为代表的分子靶向治疗是近年临床治疗晚期食管癌的新方向，其在上皮组织、间叶组织中均有分布，参与恶性肿瘤的发生发展过程〔4〕。西妥昔单抗是一种作用于EGFR胞外区域靶点的人鼠嵌和型免疫球蛋白(Ig)G1单克隆抗体，已在晚期胃癌、结直肠癌中取得良好效果〔5,6〕。此外，磷脂酰肌醇3-激酶/蛋白激酶B(PI3K/AKT)信号通路与恶性肿瘤微淋巴管形成、淋巴结转移等过程关系密切，可能参与食管癌发病发展〔7〕。本研究探讨西妥昔单抗配合化疗方案治疗老年晚期食管癌的疗效及对PI3K/AKT信号通路的干预作用。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2015年1月至2017年12月成都医学院第一附属医院58例老年晚期食管癌患者，依据治疗方案分为对照组和观察组各29例。符合食管癌诊断标准〔8〕；年龄≥60岁；病理均为鳞癌Ⅳ期；原发性食管癌，既往无手术、放化疗史；预计生存期>3个月；患者、家属知情研究、签署同意书。排除标准：伴其他恶性肿瘤者；伴全身感染性疾病者；合并肝肾心功能障碍者；不耐受放化疗者。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组一般资料对比

1.2方法 对照组、观察组均予以FP化疗方案治疗：顺铂(江苏豪森药业集团有限公司，国药准字H20040812)75～100 mg/m2，静滴，第1～3天；5-氟尿嘧啶(山西普德药业有限公司，国药准字H20051113)750 mg/(m2·d)，每天持续静滴24 h，第1～5天，21 d为一个治疗周期。观察组联合西妥昔单抗(豪夫迈·罗氏有限公司，国药准字J20120019)，先于化疗治疗，应用西妥昔单抗后第2天开始实施化疗治疗，第1 周期起始剂量400 mg/m2，静滴时间>2 h，滴速5 ml/min以内；此后每周维持剂量250 mg/m2，静滴时间>1 h，滴速5 ml/min以内。为避免变态反应，每次应用西妥昔单抗前均预处理，40 mg苯海拉明或10 mg地塞米松静注，静滴西妥昔单抗期间、停药1 h注意观察生命体征。均持续治疗4个周期观察效果。

1.3观察指标 (1)对比两组疗效。判定标准：参考《实体瘤免疫治疗疗效评价标准》〔9〕评价疗效，分完全缓解、部分缓解、疾病稳定、疾病进展，完全缓解、部分缓解纳入总有效率。(2)统计两组恶心呕吐、肝功能异常、白细胞减少、血红蛋白减少、皮疹等毒副反应发生率。参照《WHO抗癌药物急性及亚急性毒性反应分级标准》对毒副反应进行分级，分为0～Ⅳ级〔10〕。(3)对比两组治疗前后血清肿瘤标志物〔癌胚抗原(CEA)、鳞状上皮细胞癌抗原(SCC)〕水平。检测方法：以非抗凝管取晨空腹肘静脉血2 ml，离心10 min(半径8 cm，转速3 500 r/min)取血清，酶联免疫吸附试验测CEA、SCC水平。试剂盒为上海酶联生物科技有限公司提供。(4)对比两组治疗前后PI3K/AKT信号通路关键蛋白(PI3K、pAKT)表达水平。检测方法：以非抗凝管取晨空腹肘静脉血2 ml，分离提取外周血单核细胞，加裂解液，提取总蛋白，蛋白质定量法测蛋白浓度；取30 μl样品上样，电转移法转移至聚偏氟乙烯(PVDF)膜上，室温封闭2 h，加特异性一抗，孵育过夜(4℃)，经荧光标记的羊抗二抗(1∶10 000)孵育1 h，洗膜，电化学发光(ECL)显影，QuantityOne软件测灰度值。目标蛋白表达=目标蛋白灰度值/内条带灰度值。(5)对比两组生活质量改善率。判定标准：以KPS评分评价生活质量改善情况，提高：治疗后KPS评分提高>10分；稳定：治疗后KPS评分提高或降低0～10分；降低：治疗后KPS评分降低>10分。改善率=(提高+稳定)/总例数×100%。(6)对比两组生存期(无进展生存期、总生存期)。

1.4统计学处理 采用SPSS22.0软件进行t检验、χ2检验。

2 结 果

2.1两组疗效 观察组治疗总有效率72.41%〔完全缓解4例(13.79%)、部分缓解17例(58.62%)、疾病稳定5例(17.24%)、疾病进展3例(10.34%)〕，对照组58.62%〔完全缓解3例(10.34%)、部分缓解14例(48.28%)、疾病稳定7例(24.14%)、疾病进展5例(17.24%)〕，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2毒副反应发生率 两组恶心呕吐、肝功能异常、白细胞减少、血红蛋白减少发生率，差异无统计学意义(P>0.05)，观察组皮疹发生率明显高于对照组(P<0.01)。见表2。

表2 两组毒副反应发生率比较(n,n=29)

2.3血清肿瘤标志物 两组治疗前血清CEA、SCC水平，差异无统计学意义(P>0.05)；观察组治疗后血清CEA、SCC水平均显著低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组血清肿瘤标志物表达情况对比

2.4PI3K/AKT信号通路关键蛋白 两组治疗前外周血PI3K、pAKT蛋白表达相比，差异无统计学意义(P>0.05)；观察组治疗后外周血PI3K、pAKT蛋白表达均明显低于对照组(P<0.001)。见表4。

表4 两组PI3K/AKT信号通路标志性蛋白对比

2.5生活质量改善率 观察组生活质量改善率明显高于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 两组生活质量改善率对比〔n(%)，n=29〕

2.6生存期 观察组失访3例、对照组失访6例，观察组无进展生存期、总生存期均明显长于对照组(均P<0.001)。见表6。

表6 两组生存期对比个月)

3 讨 论

食管癌是老年群体多发恶性肿瘤疾病，一项2 261例食管癌患者的调查研究显示，60岁以上患者占比超过40%〔11〕。外科术及放疗是食管癌重要治疗手段，但此疾病确诊时多已处于中晚期，而外科术及放疗仅能提升局部控制率，整体效果欠佳，因此，化疗仍为晚期食管癌主要治疗方式。

FP化疗方案是当前治疗食管癌首选方案，组合中顺铂为第1代铂类化合物，是细胞周期非选择性药物，在任意细胞周期均可发挥药效，其能交叉联结DNA链上碱基，继而破坏DNA结构、功能，阻断DNA合成过程〔12，13〕。5-氟尿嘧啶属广谱抗肿瘤药物，其中尿嘧啶成分介入恶性细胞后能转化成氟尿嘧啶脱氧核苷酸，阻断脱氧核糖尿苷酸转化胸苷酸过程，以此抑制恶性细胞增殖过程〔14〕；同时5-氟尿嘧啶转化成核苷酸后能被活跃状态恶性细胞摄取，发挥长效抗肿瘤作用，与顺铂联合能显著提升脱氧核糖核酸链阻断作用，大幅降低恶性细胞配对数目〔15〕。但本研究显示，仅采取FP化疗方案治疗对照组患者总有效率与鲍而文等〔16〕报道近似，未达临床预期，可能与老年晚期食管癌患者自身免疫、吸收等各项生理功能衰退有关。因此，需针对性完善治疗方案。靶向治疗配合化疗方案是近年针对晚期恶性肿瘤特点而提出的一种综合干预手段，以期提升治疗效果，延长生存期〔17〕。考虑西妥昔单抗在晚期头颈部鳞状细胞癌治疗中表现特殊优势，而食管癌90%以上属鳞状细胞癌，因此，本研究可能与本研究样本量小有关。进一步证实西妥昔单抗配合FP化疗可延长生存期，改善生活质量。

PI3K是胞内磷脂酰肌醇激酶，介导多种生长因子活化过程〔18〕；pAKT是丝氨酸/苏氨酸激酶，可直接参与多种转录因子磷酸化过程，介导生命活动调节过程〔19〕。有研究显示，PI3K/AKT信号通路能间接或直接刺激肿瘤血管新生，同时参与淋巴管生成过程，在恶性肿瘤及肿瘤淋巴结转移过程中发挥重要作用〔20，21〕。本研究说明联合西妥昔单抗能显著降低PI3K/AKT信号通路活性。分析PI3K/AKT信号通路受抑制可能是观察组疗效显著的主要原因之一，总结西妥昔单抗主要有以下作用：(1)西妥昔单抗与EGFR结合可被恶性细胞吞噬，继而降低细胞表面EGFR数目，抑制PI3K/AKT信号通路所介导血管新生过程〔22〕；(2)西妥昔单抗可直接抑制络氨酸激酶活性，阻断恶性细胞内以PI3K/AKT为代表的EGFR下游信号传导通路，致细胞分裂停滞在G1期，阻断恶性细胞生长过程〔23〕；(3)西妥昔单抗对EGFR具有高度亲和力，通过竞争性与正常细胞、恶性细胞EGFR胞外激酶结合，可阻断pAKT所介导受体相关激酶磷酸化过程，抑制细胞增殖，加速恶性细胞凋亡，同时降低PI3K、AKT消耗，促使机体反馈下调PI3K/AKT信号通路活性，形成良性循环〔24，25〕。

CEA、SCC是恶性肿瘤标志物，临床常用于病情监测、疗效评价、预后评估等方面〔26，27〕。外周血CEA、SCC水平升高与恶性细胞增殖活跃、血管新生旺盛等多种因素有关，已有研究证实，血清CEA、SCC水平与食管癌患者病情程度呈正相关，其高表达常预示预后不良〔28，29〕。上述研究结果说明，西妥昔单抗配合FP化疗治疗老年晚期食管癌能显著降低血清CEA、SCC水平，可能与恶性细胞增殖、血管新生得到显著抑制具有密切关系。皮疹是西妥昔单抗一个疗效良好的评价指标，皮疹反应越严重提示疗效越好，但本研究样本量较小，结果可能存在偏倚。